剖宮產與否，憑什麼可以決定？

關於榆林市的孕婦墜樓案的討論至今還沸沸揚揚，在多方討論的觀點中，除了孕痛，還指的關注的問題就是「什麼時候可以決定剖宮產」。

到底是醫院還是家屬拒絕了剖宮產，我們不得而知，但毫無疑問的是，在這個事件里，剖宮產與否，是一個關鍵詞。

對專業婦產科醫生來說，如果僅考慮專業角度，到底用什麼可以衡量自己是否可以剖了？丁香園下的婦產專業內容團隊試著梳理了一些重要的知識點分享給大家。

哪些情況需要選擇剖宮產？

剖宮產手術有自己的指征，不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。

中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《剖宮產手術的專家共識 (2014)》中給出了需要進行剖宮產的 15 種情況：

胎兒窘迫：指妊娠晚期因合併症或併發症所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。

頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

瘢痕子宮：2 次及以上剖宮產手術後再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。

胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量 > 3,500 g 者）及足先露。

前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

雙胎或多胎妊娠：第 1 個胎兒為非頭位；複雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。

臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以儘快挽救胎兒。

胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率並儘快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

孕婦存在嚴重合併症和併發症：如合併心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積症等，不能承受陰道分娩者。

妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量 > 4,250 g 者。

孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會 (ACOG) 將孕婦要求的剖宮產 (cesarean delivery onmaternal request，CDMR) 定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。

(1) 僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論並詳細記錄。

(2) 當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，並記錄。

(3) 當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理諮詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，並縮短產程。

(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，並提供次選的建議。

產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術後等。

外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。

生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

妊娠合併腫瘤：如妊娠合併子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

需要特別說明的是，對於孕婦要求的剖宮產，醫學網站 UpToDate 中指出，目前對於孕婦要求的剖宮產風險和收益沒有高質量的證據，所以醫生必須在權衡陰道分娩和剖宮產的風險和收益之後作出決定。

醫生有權利拒絕孕婦對於無醫學指征剖宮產的要求。

剖宮產的未知風險

但是，作為專業人士，也要學會提醒自己的就診者，了解到剖宮產的未知風險：

2015 年 4 月《世界衛生組織關於剖宮產率的聲明》中指出：

儘管剖宮產可以拯救生命，但它的實施，常常沒有醫學上的必要性，導致婦女和嬰兒面臨短期和長期的健康風險。考慮到剖宮產可產生嚴重的，甚至是永久性的併發症，殘疾或死亡，剖宮產只應在醫學必須的情況下進行。

世界衛生組織在關於剖宮產率的聲明意見中指出：

1. 剖宮產可有效挽救產婦和嬰兒生命，但僅限於有醫學指征的情況下。

2. 在人群水平，當剖宮產率高於 10% 時， 與產婦和新生兒死亡率降低並無關聯。

3. 剖宮產可產生嚴重的，甚至是永久性的併發症，殘疾或死亡，特別是在缺乏實施安全手術和治療手術併發症所需設施和/或能力的場所。剖宮產只應在醫學必需情況下實施。

4. 應該不遺餘力地提供有必要的剖宮產服務，而不是致力於使剖宮產率控制在某個特定水平。

5. 剖宮產對其他健康結局的影響尚未明確，例如死產、孕期和圍產期疾病、兒科疾病、以及心理或社會適應狀態等。需要開展更多的研究來了解剖宮產對健康結局的短期和長期影響。

共識背後的臨床現實

雖然醫生有權利拒絕孕婦對於無醫學指征剖宮產的要求，但實際上，出於輿論環境等因素，很多時候醫生並不能完全按照醫學指征來決定行為方式。

即使是國外，對於孕婦要求的沒有醫學指征的剖宮產，醫學網站 UpToDate 給出的建議，也只能是轉診到其他願意為孕婦剖宮產的醫生或醫療機構。

對於醫生能否拒絕孕婦對於無醫學指征剖宮產的要求這一點，丁香園論壇的站友們這麼說：

@小***子：

如果病人有條件試產，但是堅決拒絕陰道分娩，並且威脅說要是試產生出問題你醫生負責，這樣的人絕不佔少數，請問作為有權利拒絕無指征剖宮產的中國醫生你敢拒絕嗎？我想這幾乎是所有中國產科醫生都遇到過的吧。

@G***Q：

看到醫生可以拒絕沒有醫學指征的剖宮產，腰板都硬了很多，雖然現實工作中還有其他因素，還是不影響我腰板兒硬一些

@R***a：

現在的產婦，無論多大年齡，生產前均未進行心理評估。同時，我們發現現在社會發展已經導致各個年齡階段的孕產婦都有不同程度的情緒控制不良，或者就存在著一些心理問題，這會明顯影響著產婦們的抗壓能力和面對事情時的選擇。

個人意見是：為了避免產婦因為心理、生理兩重痛苦而選擇死亡，我們本著挽救產婦生命的目的，如果有社會心理因素的還是讓她剖吧。畢竟，我們設置剖宮產的目的就是在於挽救產婦和或處於分娩危險之中的新生兒。

@久***夏：

算了，她讓剖你就得剖，不剖出了事算誰的？現在乾產科，溝通好籤好字，聽孕婦和家屬指揮就行了。

這些受到輿論等多方壓力裹挾的選擇，是許多無奈下的臨床現實。從醫學聲明、指南到臨床實踐，需要經歷的不僅是知識的傳遞，更是大眾的認知和信任。（責任編輯：高瑞秋，單人加）

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