稍不留神，這個腫瘤就會被誤診為單純腎臟病！

多數多發性骨髓瘤（MM）患者起病緩慢，早期表現複雜多樣，一些患者以腰背部疼痛、貧血、腎功能不全為首發表現。臨床醫生接診這類患者時，很容易誤診為單純腎臟疾病。專欄中（這個腫瘤，誤診率高達69%！）曾介紹過MM的鑒別，今天這篇我們來看看如何與腎臟病相鑒別，以及當並發腎損害時要如何處理。

作者丨趙海豐

審核丨張翼鷟 天津市腫瘤醫院血液科科主任

來源丨醫學界腫瘤頻道

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種以骨髓中積聚單克隆漿細胞為特徵的惡性腫瘤，是血液系統第二位常見惡性腫瘤。

MM臨床表現為貧血、骨痛和溶骨性破壞、腎功能損害（RI）、反覆感染等。大多數MM患者起病緩慢，早期表現複雜多樣。一些患者以腰背部疼痛、貧血、腎功能不全為首發表現，會前往腎內科就診。臨床醫生接診這類患者時，很容易誤診為單純腎臟疾病。

以筆者碰到的這樣一位患者為例，我們看看為何MM容易誤診為單純的腎臟疾病，以及鑒別方式和後續的處理。

病例

患者楊某，女，63歲，主因「噁心、嘔吐1周」就診於當地醫院。查血常規：Hg 84g/l；腎功能：肌酐 1100umol/l；血尿免疫固定電泳：λ輕鏈陽性。考慮為：腎功能不全，輕鏈病，予以血液透析為主的對症支持治療。

由於該患者血免疫固定電泳λ輕鏈陽性，伴有貧血和腎功能不全，考慮MM的可能，為進一步診治收入我科。為此完善骨髓形態、流式、活檢、染色體及FISH等檢查，最後明確診斷為多發性骨髓瘤，λ輕鏈型。

予以硼替佐米為主的BD方案化療，具體劑量為：硼替佐米 2.3mg d1，4，8，11，地塞米松 40mg d1，4，8，11，同時予以血液透析治療。

2周期BD方案化療聯合8次血液透析治療後， MM本病完全緩解（CR），腎功能恢復正常，取得滿意的療效。

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為何MM患者容易並發腎損害？

MM患者的RI主要由單克隆輕鏈在腎小球基底膜和（或）腎小管上的毒性作用引起。當輕鏈的產生超過了腎小管細胞的吞噬以及分解腎小球濾過的遊離輕鏈的能力時，管型腎病就發生了。MM患者最常見的腎損傷形式就是管型腎病，引發急性腎損傷。

過量的輕鏈與尿調解蛋白在遠端腎單位形成聚合物和管型，導致腎小管梗阻並伴隨炎症發生。高鈣血症、脫水、腎毒性藥物（氨基苷類抗生素和（或）非甾體類抗炎葯），以及對比劑可通過加重輕鏈的毒性作用導致腎損傷或加劇已存在的腎損傷。

MM患者還可表現出其他的腎臟病理改變，包括單克隆免疫球蛋白沉積病、澱粉樣變性，以及罕見的如腎臟被骨髓瘤細胞浸潤等。

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腎功能不全是MM第二大死因

腎損害是MM最常見的併發症之一，臨床上約20%~50%的MM患者會發生RI，患者常以蛋白尿或腎功能不全為首發表現而就診於腎臟科。IMWG修訂後的診斷標準將MM相關RI定義為MM引起的血肌酐＞2mg/dL 或肌酐清除率≤40ml/min。

急、慢性腎功能不全是骨髓瘤患者僅次於感染的重要死因。在傳統化療的年代，MM相關腎損害患者的中位生存期大約是2年。儘管新型抗骨髓瘤藥物的應用使合併腎損害的MM患者的生存率有了可觀的提升，但嚴重的腎損害仍與早期死亡風險升高相關。

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當MM並發腎損害時，要三段式處理

■ 針對骨髓瘤本身的治療

積極減少輕鏈水平是腎功能恢復的一項措施。為降低有毒性的血清遊離輕鏈的載量，改善腎功能，應在確診後立即開始系統的抗骨髓瘤治療。

近年來對MM腎損害抗腫瘤治療主要應用硼替佐米、沙利度胺、來那度胺。硼替佐米是一種蛋白酶抑製劑，主要通過抑制NF-KB，MAPK通路，削弱IL-6依賴性細胞生長，促進凋亡，抗血管形成等機制治療MM。

硼替佐米的代謝與肌酐清除無關，沒有腎臟毒性。此外硼替佐米不但能快速降低有毒的單克隆輕鏈，而且能減少NF-κB介導的腎小管炎症。可以說，以硼替佐米為基礎的治療措施是骨髓瘤腎衰竭的最優治療方案。

沙利度胺通過抑制血管新生，抑制TNF-α和整合素的合成，促進凋亡等機制發揮抗腫瘤作用。它通過肝臟代謝，不通過腎代謝，不需減少使用劑量。

但來那度胺通過腎臟代謝，為避免血液毒性，需根據肌酐清除情況減量使用。

高劑量化療聯合自體幹細胞移植也是新發多發性骨髓瘤適合移植的患者的治療選擇之一，甚至在需要透析的患者中也適用。

■ 針對骨髓瘤的一般支持治療

對懷疑MM導致RI的患者，都必需給予充分的支持治療。在抗骨髓瘤治療開始階段，應給予大量液體攝入（≥3L/d），尤其是因高鈣血症導致脫水的患者。期間，嚴密監測所有患者、特別是合併有充血性心衰患者的液體平衡。

鹼化尿液在逆轉骨髓瘤RI方面似乎沒有優勢。雙磷酸鹽類藥物可降低高鈣血症患者的血鈣水平，但帕米磷酸二鈉和唑來磷酸都不可用於伴有嚴重腎損害（CrCl＜30 mL/min）的患者。

MM腎損害患者強烈建議避免使用腎毒性藥物，例如氨基糖苷類抗生素和造影劑等。如果非絕對需要應避免使用碘化造影劑。

可用別嘌林醇糾正高尿酸血症；補充血容量來維持尿量穩定，避免使用袢利尿葯，避免尿量減少；當發生酸中毒時可予以鹼化。

感染可能誘發急性腎功能衰竭的發作，從而加重慢性腎功能衰竭，因此有學者認為MM患者應預防性應用抗生素。

■ 腎臟替代治療

高截留量濾器能清除相對分子質量＜50×103的物質，動物及體外實驗證實，高截留量血液透析（HCO-HD）能清除不同類型的遊離輕鏈。現有數據也支持對骨髓瘤管型腎病引起的急性RI患者使用高截留量血液透析，以提高療效。當然，對需要透析的患者，治療目的應該是脫離透析。

對確診有急性腎損害或強烈懷疑有輕鏈導致的管型腎病的患者，在無法使用高截留量血液透析時，血漿置換可能獲益，但血漿置換對伴RI的MM患者腎功能的恢復仍有爭議。

MM患者是否可行腎移植尚存有爭議，因為MM若複發可能繼續影響腎臟功能。

科室及專家簡介

天津醫科大學腫瘤醫院血液科創建於 2008 年，是集醫療、教學、科研、臨床轉化醫學於一體的三級甲等醫院專業學科；現為國家藥物臨床研究基地、造血幹細胞移植中心、天津醫科大學博士及碩士研究生培養點，牽頭及參與10餘項國際、國內多中心臨床研究。

血液科收治患者覆蓋所有血液疾病譜，年門診量及出入院病例數居天津市三級甲等醫院前列；在幹細胞移植技術及血液腫瘤的研究方面處於國內領先水平，診療模式與國際先進水平接軌；目前以白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等血液系統惡性疾病為重點病種，建立並完善各類血液系統腫瘤的分層治療體系，開展血液系統良惡性疾病的造血幹細胞移植，同時與兒童腫瘤科合作，成功開展兒童實體瘤造血幹細胞移植治療，取得較好療效。

趙海豐，副主任醫師，副教授，醫學博士，博士後，碩士研究生導師。博士畢業於中國醫學科學院北京協和醫學院天津血液學研究所血液病醫院，2011年美國New Jersey 醫學院從事博士後研究工作。2016年美國M.D.Anderson腫瘤中心訪問學者。天津醫科大學腫瘤醫院新世紀創新型人才，天津市「131」創新型人才工程第二層次人才。擅長惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、白血病，各種貧血及出凝血疾病（ITP）的診斷和治療，強調化療、靶向治療、造血幹細胞移植及中醫中藥等綜合性治療和個體化治療。科研主要從事表觀遺傳學在淋巴瘤和ITP發病機制中的研究。參與國家公益性行業科研專項、國家自然科學基金等多項課題研究，目前主持國家自然科學基金2項，autoimmunity, platelets, BMC Veterinary Research 等SCI雜誌審稿人，在國內外雜誌發表論文30餘篇，其中以第一作者/通訊作者發表SCI 文章17篇，累計IF 50分。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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