無痛分娩：什麼情況可以用？對母嬰有多大影響？

在婦產科工作多年，似乎已經慢慢習慣夜晚值班時新生兒的哭聲，卻一直不能習慣產房裡面產婦的叫聲。近日，一個孕婦因為不能忍受分娩疼痛跳樓，惋惜的同時，也讓大家對分娩鎮痛多了幾分思考。

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分娩到底有多痛？

醫學研究表明，產痛的疼痛程度僅次於燒灼的劇痛和肝腎結石的絞痛，是排名第三的疼痛。

在我目睹的一次分娩痛體驗活動中，准爸爸們在肚皮上接上可以用電流模擬宮縮刺激的分娩陣痛體驗儀，兩位準爸爸中的一個在 4 級疼痛時便全身顫抖，趕緊叫停，另一個堅持到了 7 級，幾秒鐘之內，他面部抽搐，出了一身冷汗。

「跟捅你一刀的痛不太一樣，沒有什麼疼痛點，就像是跟著你心跳的痛。」

而分娩期間，產婦可能要面對的是 10 級疼痛，而且疼痛通常需要持續數小時甚至數天。

除了產婦自身的因素，產痛還跟胎位有關，當胎兒是枕後位——即胎兒面向母體的前方而非尾骨時，產婦會體會到一種持續性的壓迫型腰痛，這種腰痛在宮縮期間也不會緩解，因胎位導致的腰痛性分娩期間，產婦幾乎沒有喘口氣的機會。研究還發現，中國人產程通常要比歐美婦女長。

除了疼痛以外，產痛可引起產婦呼吸性鹼中毒、氧解離曲線左移、子宮動脈痙攣、高兒茶酚胺血症、胎兒氧供減少和氧耗增加，而硬膜外分娩鎮痛後產婦內環境得到改善，新生兒安全性指標好轉。無指征的非自然產 (剖宮產、器械產、側切) 增加母嬰死亡率、併發症發生率及醫療費用等。

哪些方法可以緩解？

以前最常用的是一些指導的方法。比如：

改變體位

進行放鬆或呼吸鍛煉。

洗淋浴或盆浴

請家屬或導樂人員幫助按摩腰部

熱敷或冷敷腰部

聽音樂

慢走

讓「導樂人員 (doula)」給予幫助–導樂人員是指在臨產和分娩期間陪您待在一起以給予您支持和安撫的人員。

但這些在第一產程後期及第二產程都失去了效果。在劇烈疼痛面前，這些都變得蒼白。這時候藥物治療緩解臨產疼痛是非常必要的。

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哪些人可以進行分娩鎮痛？

美國婦產科協會（ACOG）指出，孕婦的請求本身就是足夠的用於分娩鎮痛的醫療指征，而且圍產期的各種鎮痛並不會增加剖宮產率。

中華醫學會麻醉學分會產科學組制定的《分娩鎮痛專家共識 (2016 版)》中指出，分娩鎮痛遵循自願、安全的原則, 以達到最大程度地降低產婦產痛, 最小程度地影響母嬰結局為目的。分娩鎮痛首選椎管內分娩鎮痛 (包括連續硬膜外鎮痛和腰-硬聯合鎮痛)。

分娩鎮痛適應證

1. 產婦自願；

2. 經產科醫師評估, 可進行陰道分娩試產者 (包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)。

分娩鎮痛禁忌證

1. 產婦拒絕。

2. 經產科醫師評估不能進行陰道分娩者。

3. 椎管內阻滯禁忌: 如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等, 以及影響穿刺操作等情況。

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何時開始分娩鎮痛？

目前, 已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內鎮痛並不增加剖宮產率, 也不延長第一產程。因此, 不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房後只要有鎮痛需求即可實施。

1. 連續硬膜外鎮痛：硬膜外分娩鎮痛效果確切、對母嬰影響小、產婦清醒能主動配合, 是目前應用最為廣泛的分娩鎮痛方法之一, 並且當分娩過程中發生異常情況需實施緊急剖宮產時, 可直接用於剖宮產麻醉。

2. 腰-硬聯合鎮痛：腰-硬聯合鎮痛是蛛網膜下腔鎮痛與硬膜外鎮痛的結合, 此方法集兩者之優點，起效迅速、鎮痛完善。

3. 靜脈鎮痛：當產婦椎管內分娩鎮痛方式存在禁忌時, 才選擇靜脈分娩鎮痛, 但必須根據醫院救治條件選擇, 特別要在麻醉醫師嚴密監測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險情況發生。

危急情況的處理

分娩鎮痛期間, 產婦發生下列危急情況之一者, 由產科醫師決定是否立即啟動「即刻剖宮產」流程。

(1) 產婦心跳驟停;

(2) 子宮破裂大出血;

(3) 嚴重胎兒宮內窘迫;

(4) 臍帶脫垂;

(5) 羊水栓塞;

(6) 危及母嬰生命安全等情況。

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不用藥有其他方法可以分娩鎮痛嗎？

有，但是現有證據不能證明有效。

2011 和 2012 年，循證醫學權威雜誌《Cochrane Database Systemic Review》》分別刊登了《系統回顧分娩鎮痛方法的有效性》、《非嗎啡類藥物 性分娩鎮痛》和《椎管內藥物性分娩鎮痛與非椎管內藥物性分娩鎮痛或全自然分娩》等以臨床結局為衡量準則的關於分娩鎮痛的薈萃分析，認為大多數非藥物性分娩鎮痛是非侵入性的，似乎對母嬰無害，但沒有高質量研究證實它們的有效性。

有足夠的證據顯示全身阿片類藥物分娩鎮痛的有效性，最有效的分娩鎮痛是硬膜外鎮痛，但陰道器械助產率增加。

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分娩鎮痛會不會導致腰痛？

很多醫護人員仍顧慮椎管內分娩鎮痛導致的產後頭痛、腰背痛、瘙癢、噁心嘔吐、寒戰、嗜睡、難產性剖宮產率、產傷等。薈萃分析至今沒有發現椎管內分娩鎮痛增加了這些併發症。

但椎管內分娩鎮痛後可能出現低血壓、子宮痙攣都可造成胎兒窘迫性剖宮產率增高。沒有麻醉醫師駐守產房，沒有產房護士/助產士努力，沒有產科醫師配合，沒有產房各個部門的及時交流，沒有醫院完善的急救系統，母嬰安全就無法保障。

這也也是目前很多醫院推進分娩鎮痛困難的其中一大原因。

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分娩鎮痛對母親和胎兒有什麼影響？

雖然硬膜外鎮痛與母體溫度的升高有關，但一般與感染無關，約 30% 的使用硬膜外鎮痛的產婦體溫會升高（高於 37.5°C）。隨著硬膜外持續時間的增加，發熱的比例也會增加。這種現象在初產婦中更常見，仍然無法得到解釋。

使用局部鎮痛可能會改變產程。一項 meta 分析顯示，硬膜外麻醉比非硬膜外麻醉產程延長 13.66 分鐘，對胎兒和新生兒沒有負面影響。使用硬膜外阻滯麻醉的初產婦，第二產程開始時可給予 1～2 h 的休息時間。推遲用力不增加剖宮產率，也不會增加不良新生兒結局。

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分娩鎮痛可以母乳餵養嗎？

當靜脈注射阿片類藥物時，新生兒吃母乳後可能會出現嗜睡當情況。除了阿片類藥物，其他藥物基本沒有影響，即使是全身麻醉後也可以立即母乳餵養。

1853 年英國伊麗莎白女皇曾利用無痛分娩生下小王子。上世紀 80 年代，無痛分娩開始成為眾多西方國家產科的常規服務，無痛分娩率超過 50％。

2004 年，《人民網》發表的一篇文章中指出，我國享受無痛分娩產婦比例不到1％。而 1964年我國就報道了採用低濃度普魯卡因《連續硬膜外阻滯用於無痛分娩》。

李銀河曾經說：產婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。為產婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映了一種生育文明。

推行無痛分娩或許不是一件「不划算」的事，但是還是希望更多人重視起來。

編輯｜高瑞秋

參考文獻

1. 單 楠，黃冬妮，漆洪波美國婦產科醫師學會（2017）「分娩過程中限制干預 措施的建議」要點解讀中國實用婦科與產科雜誌 2017 年 7 月 第 33 卷 第 7 期 DOI：10.19538/j.fk2017070112

2. 中華醫學會麻醉學分會產科學組. 分娩鎮痛專家共識 (2016 版) 臨床麻醉學雜誌.2016 年 8 月第 32 卷第 8 期 JClinAnesthesiol,August2016,Vol.32,No.8

4. 胡靈群，李韻平等，從「無痛分娩中國行」看中國的分娩鎮痛《臨床麻醉學雜誌》2013 年 29 卷 2 期

5. Gilbert J Grant, MD Pharmacologic management of pain during labor and delivery.UpToDate.Literature review current through: Aug 2017. | This topic last updated: Apr 10, 2017.

6.丁香園 無痛分娩這項技術，全中國只有 1% 的產婦享受過 http://dxy.me/my2MVz

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