科普｜美國糖尿病學會2017年糖尿病視網膜病變立場聲明解讀！

健康 09-07

糖尿病視網膜病變（DR）診斷與治療的理念，在2002年美國糖尿病學會（ADA）發布指南以後的15年間有了突破性進展，表現在如下幾個方面：

（1）常規、廣泛應用眼光學相干斷層掃描（OCT）作為評估視網膜病理改變及評估視網膜厚度的有效手段；

（2）眼底照相機揭示眼底更大範圍的微血管病變；

（3）抗血管內皮生長因子（VEGF）不僅作為治療水腫累及黃斑中心凹的一線選擇，目前也推薦治療增殖期DR（PDR）；

（4）慢性高血糖不僅導致視網膜血管病變，同時也導致視網膜神經元的損傷，兩者為視力下降的共同原因。

另外，隨著內科藥物以及診療設備的進步，患者在糖尿病的綜合治療方面獲益更多。本次聲明由密西根大學Kellogg眼科中心的Thomas Gardner教授組織，邀請8位著名眼科教授如John Hopkins醫學中心、Wilmer眼科研究所的Sharon D. Solomon教授以及美國國立眼科研究所Emily Chew教授等，於2017年3月發表了最新的DR診斷及治療的立場聲明，其內容同時適用於醫師及患者。

流行病學

DR為1型和2型糖尿病所致的高度特異性微血管併發症，其患病率與糖尿病病程及血糖控制情況強相關。基於全球35個研究中心於1980至2008年開展的流行病學研究的Meta分析表明，DR與PDR的患病率分別為35.4%和7.5%。

此外，糖尿病也是白內障、青光眼等其他眼部疾病患病的易感因素。除糖尿病病程以外，DR發生髮展的危險因素還包括慢性高血糖、周圍神經病變高血壓、血脂異常。

妊娠及青春期可加速DR發展。近期研究未完全證實白內障摘除術可加速DR的發生與發展，特別是近年來抗VEGF藥物對於糖尿病性黃斑水腫（DME）以及PDR已成為常規治療，因此白內障摘除術是否對DR的進程有影響還未得到循證醫學證據支持。

DR的分期仍沿用2002年美國ADA的分期標準（表1）。

善用循證資源，特別是來自於人群隊列研究、長期隨訪的循證研究

長期隨訪隊列研究如著名的威斯康森DR流行病學研究（WESDR），自1997年開始入組1型糖尿病患者，隨訪時間長達25年，第一個證實糖尿病病程是DR發生髮展的危險因素。

糖尿病併發症控制研究（DCCT）以及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均證實嚴格的血糖控制可使糖尿病患者在DR併發症的防控方面長期獲益（代謝記憶現象）。最近糖尿病心血管併發症防控研究（ACCORD）也證實強化血糖控制，可減少10年病程的2型糖尿病患者DR進展的風險。

UKPDS證實嚴格控制血壓可減少37%的微血管併發症發生，包括DR以及臨床有意義的糖尿病黃斑水腫（SDME）（血壓從154 mmHg降到144 mmHg）。但ACCORD研究並未發現控制收縮壓在120 mmHg以下與目標收縮壓控制在140 mmHg以下在DR防控方面的差異。

非諾貝特干預及降低糖尿病併發症研究（FIELD）、ACCORD研究證實嚴格控制血脂對糖尿病心血管發病風險無明顯影響，但可以阻止DR病程，明顯降低糖尿病視網膜早期干預研究（EDTRS）分級的嚴重程度，也可降低DME的發生與發展。但需真實世界研究提供更多證據。指南建議眼科醫生與內分泌醫生共同決定是否將其作為治療DR的藥物（在獲批適應證的前提下）。

DCCT、UKPDS以及ACCORD研究都證實，嚴格控制血糖、血壓及血脂並不能完全阻止DR的發生，但可降低DR的發生與發展風險。呼籲眼科與內科醫師協同治療DR。

指南強調：注重眼底篩查

篩查時機與策略：

取決於是否存在DR的風險因素，以及發病及進展的速度（表2）。

診斷1型糖尿病的最初3~5年內很少發生DR，即使青春期前即診斷為1型糖尿病的患者，其發生威脅視力的DR幾率也很低，所以1型糖尿病患者確診的5年內需要散瞳進行眼底檢查。

1/5的患者在診斷2型糖尿病時可發現DR。2型糖尿病發病隱匿，患者在診斷時可能已經有很長病史，所以一旦診斷為2型糖尿病即應到眼科散瞳查眼底。在初篩以後的隨診中，無論1型或2型糖尿病並發生輕度DR或無DR患者，每年都應進行篩查以排除DR的發生。一旦DR出現進展，篩查頻率應增加。

妊娠可加速1型或2型糖尿病DR的進程。如在孕期診斷為妊娠期糖尿病,孕期通常不需進行眼底篩查，因為妊娠期糖尿病導致DR的幾率很低。但是，如果妊娠前已經診斷為糖尿病，無論1型還是2型糖尿病患者，妊期的前3個月要進行第一次眼底檢查，根據病情確定隨訪的時間間隔。過快、嚴格的血糖控制可能會加速已存在的DR病程進展。

定期隨訪、早期及時治療，可以控制98%的視力喪失。發現DR時應推薦患者至眼科進行詳細的檢查，包括裂隙燈檢查、90D/78D、間接檢眼鏡檢查，必要時進行OCT以及眼底熒光血管造影檢查。

眼底照相在診斷DR中的作用：

具體作用在指南中有明確建議（表3）。

抗VEGF玻璃體注葯時代以及激光光凝術

局灶性激光光凝：

已成為治療有臨床意義的糖尿病性黃斑水腫的有效手段。當水腫位於黃斑500 μm之內就應進行激光光凝。ETDRS研究表明：對於有意義的黃斑水腫，激光治療是防止其導致視力喪失的必要治療手段。

目前，干預的窗口期並非是出現有意義的黃斑水腫，而是黃斑水腫影響黃斑中心凹及其1 mm之內，這時應進行必要的干預。累及黃斑中心凹的黃斑水腫，抗VEGF治療是目前標準的一線治療，比單獨激光治療或聯合激光治療都有效。

目前，市場已通過美國食品藥品監督管理局認證的治療黃斑水腫的抗VEGF藥物有：雷珠單抗、貝伐單抗及阿柏西普。目前有3項RCT研究對玻璃體腔注射激素治療累及黃斑的黃斑水腫進行觀察，緩釋地塞米松以及醋酸氟輕鬆都已經被美國食品藥品監督管理局批准。

患者治療的最終目的是為了保護現有或提高視力，應用激素會導致白內障、青光眼併發症的增加，因此，此類藥物不推薦作為黃斑水腫的一線用藥（表4）。

如何處理PDR：

PDR是影響視力的主要原因。初次檢查的結果非常有意義。檢查的特徵性病變為是否有視盤新生血管、視盤新生血管是否≥1/4象限、視盤新生血管是否伴玻璃體出血、玻璃體出血是否伴視網膜新生血管＞1.5視盤直徑。

早期篩查十分必要。2型糖尿病患者，診斷為高風險PDR時，早期全視網膜光凝（PRP）非常重要。激光治療已公認為達到或尚未達到高風險DR時的有效治療手段。

雖然PRP已經成為治療PDR的金標準，但是大量臨床觀察發現，抗VEGF治療不僅可以迅速消退視網膜新生血管，在治療黃斑水腫的觀察中發現，抗VEGF治療還可以顯著消退視盤新生血管。至少2年內，玻璃體內注射抗VEGF治療可以作為PRP治療外的有效手段。

但是，應用時需要考慮隨訪周期需要縮短、治療費用以及患者的選擇等因素，因其都是除安全性、有效性之外需要慎重考慮的。一個成功的PRP術通常隨訪時間少，但是玻璃體注葯卻需要多次隨訪、多次治療以達到緩解PDR進展的目的。PRP的花費小於雷珠單抗治療，眼內炎出現的幾率也很低。但是，當黃斑水腫存在時，抗VEGF對黃斑水腫及PDR均具有治療作用（表3、表4、表5）。