神醫偵探系列之診斷決策
愛醫說神醫偵探系列
關注愛醫說，關注神醫偵探系列，快速成為醫界神探
讀書不是為了雄辯和駁斥，也不是為了輕信和盲從，而是為了思考和權衡——培根
醫生就如偵探一樣，要有福爾摩斯敏銳的洞察力和縝密的邏輯思維。能夠在臨床工作中抓住細節，各個擊破，找出破壞健康的元兇，然後一舉將其拿下。如何才能有這個本事，除了有做醫生的天賦外，那就是勤加苦練。愛醫說預推出《神醫偵探系列》文章，助推臨床醫生成長，早日成為醫界中的福爾摩斯。
來看看你有沒有機會成為神醫偵探：
病例cases
58歲，女性，因左下肢腫痛2天入院。既往史無特殊。查體：T37.7℃，左側小腿表皮發紅，觸痛，輕微水腫。
請提出你的診斷選擇：
如果有不同意見，在文末留言，大家一同探討
診斷決策
面對一個病人，我該如何診斷
1
診（zhao）斷（chu）過（zhen）程（xiong）
對於臨床醫師而言，臨床工作無非就是兩個步驟：
疾病的診斷；
疾病的治療。
當然診斷為治療的基礎，是十分重要。面對一個病人，提出診斷與鑒別診 斷，選擇下一步的診斷性試驗，並且對檢杳結果進行合理的解釋，這是所有臨床醫師必須具備的能力。
完美的診斷過程往往包含以下幾個步驟：
A.通過病史採集和體格檢查收集信息，在分析質量的基礎上提出最為可能的診斷假設（診斷及鑒別診斷）
B選擇一種診斷性試驗或檢杳以獲取新的信息，幫助確定或排除先的的診斷假設
C分析試驗結果並決定是否需要進一步的信息，或提出新的診斷假設
1.試驗結果可以幫助確定是這個病嗎。如果是，則開始治療。
2.試驗結果支持這個診斷假設，但你是否還不確定？如果是，則需要另一個診斷性試驗。
3.試驗結果可以幫助排除這個病嗎？如果是，則需要考慮其他疾病
2
提出診斷假設
現找出可能性最大疾病（嫌疑人），按照最大嫌疑依次排列（診斷與鑒別診斷）
第一步：列出可能疾病
有以下幾種途徑：
A.記住課本中的鑒別診斷列表（死記硬背）
B.按照解剖結構列出鑒別診斷表（由外及里）
C.按照器官/系統列出鑒別診斷表（由總到分）
D.按照病理生理學原理列出鑒別診斷表（有宏觀到微觀）
E.按照以往經驗列出鑒別診斷表（靠天賦嘍）
F.對以上方法靈活組合列出鑒別診斷表
第二步：對可能的疾病進行排序
有以下四種方法提出鑒別診斷的疾病排序：
A.按照「是否可能」進行排序（認為所有人的嫌疑都一樣）
B.按照「概率」進行排序：首先考慮最可艙的疾病，然後考慮可能性小一些的疾病。
C.按照「預後」進行排序：危及生命的排在第一位，按疾病的兇險型由大到小進行排序
D.從「療效」的角度進行排序：首先考慮治療可能有效的疾病。
3
診斷性試驗或檢查
當我們對疾病有了一個首要的診斷假設時，提出針對性的檢查措施。對於一個概率較大的假設診斷，我們就要選擇該診斷特異性、陽性率較高的檢查。在此前，我們必須要排除兇險的疾病。例如，胸痛患者首先完善心電圖、胸部影像學及心臟相關檢查排除危及生命的疾病，然後在診斷胃食管反流等疾病進行篩查。
病例解讀
58歲，女性，因左下肢腫痛2天入院。既往史無特殊。查體：T37.7℃，左側小腿表皮發紅，觸痛，輕微水腫。
1
第一步：列出可能的疾病
針對左下肢腫痛，我們選擇解剖學結構列出鑒別診斷表（由外及里）
1.皮膚：淤血性皮炎
2.軟組織：蜂窩織炎
3.靜脈：深靜脈血栓
4.膝關節：Baker囊破裂
5.盆腔：各種疾病導致的淋巴迴流不暢
2
該患者的癥狀和體征支持蜂窩織炎是首要的診斷假設：發熱、足部有感染侵入的傷口、下肢紅腫疼痛。雖然患者沒有明顯的DVT危險因素，如下肢長時間制動、骨科手術後、腫瘤、抗磷脂綜合征、服用避孕藥等，但是近端或遠端的DVT也是需要進行鑒別診 斷的重要疾病，這是因為DVT不僅在臨床十分常見，而且一旦漏診可能會發生肺栓塞等 嚴重的併發症，所以「不能漏診」。Baker囊破裂和盆腔腫瘤也有可能，在除外蜂窩織炎 和DⅥ的情況下需要對以上兩種情況進行鑒別。最後對於沒有慢性下肢腫脹的孫女士來 說，淤血性皮炎的診斷基本可以除外。
3
患者雙下肢血管多普勒超聲檢查結果正常。由於DVT的驗前概率不高，而多普勒超聲檢查 發現DYT的LR-小於01，所以DⅥ可以除外。故考慮蜂窩織炎可能性最大，給予抗生素治療，2天後，該患者回來複診，她腿部的紅腫疼痛已經明顯減輕，抗生素洽療有效，進一步肯定了蜂窩織炎的診斷。
下期預告
神醫偵探之頭痛
TAG:雅安醫聲 |