分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃專家共識

感謝北京大學第一醫院劉蔭華教授為本期微信推送提供封面圖片

分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃

專家共識（2017版）

中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會

中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會

中國實用外科雜誌2017,37(9):985-991

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，也是頭頸部最常見的惡性腫瘤［1-2］。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）約佔所有甲狀腺癌的95%［3］，包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。其中，PTC佔DTC的90%以上。多數PTC生長較緩慢，頸部淋巴結轉移出現早，但預後較好。30%～80%的PTC病人在確診時即存在頸部淋巴結轉移，以頸部中央區最為常見。而FTC頸淋巴結轉移相對較少，更常見血行傳播的遠處轉移。頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌病人複發率增高和存活率降低的危險因素。甲狀腺切除手術和徹底合理的頸部淋巴結清掃是目前公認的治療DTC的首選和最佳選擇［4-6］。

為了進一步規範DTC頸側區淋巴結轉移的診斷和外科治療，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會、中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會組織國內多家知名甲狀腺癌診治中心專家共同討論並制定本專家共識，供國內甲狀腺腫瘤專科醫師參考。

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頸深淋巴結分區

頸部淋巴結按照解剖層次可分為頸淺淋巴結和頸深淋巴結。頸深淋巴結位於頸深筋膜淺層和椎前筋膜之間，毗鄰頸部器官、大血管和神經，是甲狀腺癌轉移的主要區域。

目前，國際公認將頸深淋巴結分為7個區域（圖1），用羅馬數字標識［7-11］。其中，Ⅵ區和Ⅶ區組成中央區，中央區淋巴結轉移及處理已經在2012年我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》［12］中進行了充分的描述，因此，本共識僅對頸部Ⅰ～Ⅴ區進行討論。頸深淋巴結外科分區範圍如下所述。

Ⅰ區：包括頦下區（Ⅰa區）和下頜下區（Ⅰb區）。Ⅰa區位於雙側二腹肌前腹和舌骨區域內的淋巴結；Ⅰb區位於二腹肌前、後腹和下頜骨下緣圍成的三角內，後界為莖突舌骨肌。

Ⅱ區：頸內靜脈上組淋巴結。上起自顱底，下至舌骨體下緣水平，前界為莖突舌骨肌，後界為胸鎖乳突肌後緣。以副神經為界，分為Ⅱa、Ⅱb兩個亞區。副神經前下方為Ⅱa區，副神經後上方為Ⅱb區。

Ⅲ區：頸內靜脈中組淋巴結。上起自舌骨體下緣水平，下至環狀軟骨下緣水平，內界為頸總動脈內側緣，外側界為胸鎖乳突肌後緣。

Ⅳ區：頸內靜脈下組淋巴結。覆蓋於胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭下。上起自環狀軟骨下緣水平，下至鎖骨上緣水平，內側界為頸總動脈內側緣，外側界為胸鎖乳突肌後緣。

Ⅴ區：頸後三角淋巴結。包括副神經鏈淋巴結、頸橫組淋巴結和鎖骨上淋巴結。位於鎖骨、胸鎖乳突肌後緣和斜方肌前緣圍成的三角內。以環狀軟骨下緣水平為界，分為Ⅴa、Ⅴb兩個亞區。

Ⅵ區：中央區淋巴結，包括喉前、氣管前、氣管旁和氣管食管溝內的淋巴結。上起自舌骨，下至胸骨切跡，外側界頸總動脈內緣。

Ⅶ區：上縱隔淋巴結，是Ⅵ區淋巴結向下方的延續。上界為胸骨切跡水平，下界及右側界為無名動脈上緣，左側界為左頸總動脈內側緣，前界為胸骨柄，後界為椎前筋膜以及氣管外壁。與Ⅵ區合稱為中央區［7］。

推薦1：頸深淋巴結分區採用美國耳鼻咽喉頭頸外科及腫瘤委員會（AAO-HNS）提出並修訂的分區方法。

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DTC頸側區淋巴結轉移的特點

FTC頸淋巴結轉移相對較少，PTC易早期發生區域淋巴轉移，大部分PTC病人在確診時已存在頸淋巴轉移［13］。PTC淋巴結轉移常見原發灶同側、沿淋巴引流路徑逐站轉移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結，然後引流至頸靜脈鏈淋巴結（Ⅱ～Ⅳ區）和頸後區淋巴結（Ⅴ區），或沿氣管旁向下至上縱隔［14］。PTC以Ⅵ區為最常見轉移部位［15-16］，隨後依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區。同時，PTC淋巴結轉移以多區轉移為主，僅單區轉移較少見。Ⅰ區淋巴轉移更為少見（＜3%）。「跳躍性轉移」（即中央區無淋巴轉移，頸部其他區域轉移）不多見，腫瘤位置與淋巴跳躍性轉移相關，原發灶位於甲狀腺錐體葉或腺葉上極更易發生淋巴跳躍性轉移［17］。

3

DTC頸側區淋巴結轉移的評估及臨床分期

準確評估甲狀腺癌病人頸側區淋巴結狀況非常重要，直接決定病人治療方案的選擇、預後情況的評估。術前應通過頸部觸診和頸部超聲、CT、核磁共振（MR）等影像學檢查，了解頸淋巴結的部位、大小、數目、位置以及是否存在淋巴結包膜外侵犯徵象等情況。

3.1 頸部觸診 對於擬診甲狀腺癌病人，接診時應常規對頸部淋巴結進行有步驟、有順序的觸診檢查，注意腫大淋巴結的部位、大小、硬度、活動度等情況。如觸診發現質地偏硬、無壓痛，甚至粘連固定的淋巴結時，則高度懷疑為轉移淋巴結。

3.2 頸部超聲檢查（US）及超聲引導下的細針穿刺活檢（US-FNA） 頸部超聲評估側頸轉移淋巴結的特異度和敏感度比較高，建議對所有擬手術的甲狀腺癌病人行術前頸部超聲評估淋巴結情況，尤其是頸側區淋巴結的情況［18］。US-FNA操作比較簡便，能夠進一步提高診斷率，適用於大部分病人。建議對於短徑≥8～10 mm的可疑淋巴結行US-FNA［18］。細針穿刺（FNA）標本除用於細胞學病理診斷外，還可以檢測洗脫液甲狀腺球蛋白（Tg）水平以輔助診斷。一部分病人能夠通過FNA洗脫液測量Tg明確診斷，尤其適用於囊性淋巴結、細胞學無法確診或者細胞學診斷和超聲檢查結果不符合的情況［19］。

應注意，超聲檢查結果與儀器解析度、操作者的經驗和操作的細緻程度密切相關。

推薦2：評估甲狀腺癌原發灶及區域淋巴結首選頸部超聲。

3.3 頸部影像學檢查——CT、MR和正電子發射體層像（PET） CT或MR檢查主觀因素較少，且能夠彌補超聲對於咽旁和Ⅶ區淋巴結評估的不足。通過造影劑對比顯影，能夠較為直觀地觀察轉移淋巴結的大小、位置、與血管和周圍器官的關係。如有條件，CT掃描建議薄層掃面（層間距＜5 mm），薄層圖像可以顯示較小的病灶和清晰顯示病變與周圍組織、器官的關係。

CT掃描時間短，且能同時完成對於縱隔及胸肺部的評估，因而首先推薦增強頸胸部CT檢查。MR也可用於評估頸部淋巴結轉移情況，但其敏感度相對略低，成像易受到病人呼吸動作影響產生偽影［18］。對於碘造影劑過敏的病人，無法行增強CT檢查，建議選擇頸部增強MR檢查。

PET-CT用於評估PTC頸側區淋巴結轉移的特異度較高、敏感度一般［20］，與頸部超聲和增強CT比較並無顯著優勢，故性價比較低。不建議將PET-CT作為評估DTC頸側區淋巴結轉移的常規檢查。

推薦3：頸部觸診或超聲檢查考慮頸側區淋巴結轉移可能時，建議行增強CT或增強MR檢查，首選增強CT。

3.4 頸部轉移癌的臨床和病理分期 目前臨床應用的是美國癌症聯合委員會（AJCC）2010年發表的第7版TNM分期系統［21］。對於DTC，其淋巴結轉移的分期與其他頭頸部腫瘤有顯著不同。N分類只有N0和N1兩種，而分期還與年齡有關。AJCC第7版淋巴結轉移分級見表1。應注意，AJCC的TNM分期第8版已經出版，建議2018年1月起正式使用。

推薦4：頸部轉移癌的臨床和病理學分期建議採用AJCC提出的TNM分期。

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DTC頸側區淋巴結轉移的外科治療

4.1 適應證 對於分化型甲狀腺癌，建議行治療性的頸側區淋巴結清掃，不主張進行預防性清掃［18］。雖然PTC隱匿性轉移較高，但大多數並不發展為臨床轉移，僅有約20%病人會出現臨床轉移，而且頸淋巴結隱匿性轉移並不降低病人的存活率［4，22］。因此，對於cN0病人不建議行預防性頸側區淋巴結清掃。

對於cN1b病人，雖然有研究認為淋巴結轉移影響低危病人預後不明顯，但在FTC和年齡＞45歲的PTC中，淋巴轉移是病人生存的獨立危險因素［5，23］。因此，對cN1b主張治療性頸淋巴結清掃，已是多數學者的共識。

推薦5：建議對術前評估確診或術中冰凍病理學檢查證實有頸側區淋巴結轉移的病人行頸側區淋巴結清掃。不主張行預防性頸側區淋巴結清掃。

4.2 頸側區淋巴結清掃範圍 由於PTC淋巴以多區域轉移為主，Ⅱ～Ⅳ區是甲狀腺淋巴引流的主要區域，Ⅲ、Ⅳ區淋巴轉移最為常見［16］。雖然Ⅱ區淋巴轉移較Ⅲ、Ⅳ區少，但仍然可達31%～60%，Ⅴ區淋巴結轉移發生率可達20%以上，常見於Ⅴb區。因此，本共識專家團一致認為，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區為規範的頸側區淋巴結清掃範圍。對於術前評估側頸Ⅲ區或Ⅳ區淋巴結轉移，Ⅱ、Ⅴ區未見明確轉移淋巴結的病例，也可以考慮清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區。本共識專家團認為，Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ、Ⅳ區是頸側區淋巴結清掃可接受的最小範圍。

對是否一律清掃Ⅱb區尚有爭議。清掃Ⅱb區時牽拉副神經可能導致術後病人肩膀麻木、疼痛和上肢活動障礙。Ⅱb區淋巴結轉移發生率為2.1%～61.5%［24-25］，研究顯示Ⅱb區淋巴轉移與頸側區多個區域有淋巴結轉移密切相關。如果頸側區≥2區域淋巴結有轉移，或Ⅱa區淋巴結轉移，建議清掃Ⅱb區淋巴［25］。考慮到Ⅱa區清掃後如果出現Ⅱb區複發，再次手術的難度以及對副神經的損傷概率增加，如果操作能夠保證副神經的功能，推薦同期清掃Ⅱb區。

Ⅴ區淋巴結轉移發生率明顯低於Ⅱ～Ⅳ區，但仍可高達20%以上［26-27］。當臨床確診Ⅴ區淋巴結轉移時，建議清掃Ⅴ區。臨床未確定Ⅴ區淋巴結轉移、而Ⅱ～Ⅳ有兩個或更多區域淋巴結轉移時，建議同時清掃Ⅴb區淋巴［28-29］。

對於轉移淋巴結有明顯包膜外侵犯等明確危險因素的，應考慮清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區。

DTC的Ⅰ區轉移罕見，一般不需要清掃Ⅰ區。若術前檢查確診Ⅰ區有淋巴結轉移時，須同期行Ⅰ區淋巴結清掃。

DTC預後好、生存期長，因此在考慮腫瘤根治的同時應盡量保護功能，以改善病人術後生活質量。頸側區淋巴結清掃建議常規保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經，並盡量保留頸叢神經皮支。對於術中發現輕度淋巴結包膜外侵，尚能與頸內靜脈、副神經及胸鎖乳突肌分離時，以上結構應盡量予以保留。如若頸內靜脈壁大範圍受侵、頸內靜脈瘤栓、副神經被完全包裹、神經纖維瘤化、胸鎖乳突肌大範圍受累，則須切除相應受累結構。

對於出現頸部巨大或廣泛淋巴轉移、軟組織侵犯或者肉眼可見的腫瘤外侵，則須行擴大切除。根據腫瘤侵犯情況需要切除的組織可能還包括帶狀肌、頸外動脈、迷走神經、膈神經、交感干、頭夾肌和肩胛提肌等，偶爾還可能有頸動脈、椎前肌。

推薦6：建議頸側區淋巴結清掃範圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區。Ⅱ（Ⅱa）、Ⅲ、Ⅳ區是頸側區淋巴結清掃可接受的最小範圍。

推薦7：建議行改良性頸側區淋巴結清掃術，即保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈和副神經，並盡量保留頸部其他神經或血管以提高病人生活質量。這些結構是否保留應根據實際情況決定，為保證治療的徹底性必要時也可考慮切除。

4.3 頸側區淋巴結清掃術中大血管和神經保護 具體大血管和神經保護的要點參見附件1。

4.4 頸側區淋巴結清掃的切口 頸淋巴結清掃術切口類型眾多，如Crile式、Martin式、Apron式等。但多種切口的主要目的是充分顯露所需清掃的範圍。針對DTC的頸側區淋巴結轉移，同時兼顧到美觀的要求，推薦下頸部沿皮紋的擴大領式切口。對於部分頸部較瘦長的病人，該切口Ⅱ區顯露可能稍不充分，可備選MacFee切口（見圖2）。

推薦8：頸側區淋巴結清掃的切口推薦採用下頸部擴大領式切口，或者MacFee切口。

4.5 併發症的預防和處理 頸淋巴結清掃術後併發症包括出血、淋巴漏等。主刀醫師熟悉頸部解剖，熟練掌握外科技術，能夠降低併發症的發生率。常見併發症及其處理見附件2。

4.6 頸淋巴結清掃術的名稱規範化 描述頸側區淋巴結清掃術用語的一致性有利於對清掃結果和效果的數據分析和報道，也利於同行間的溝通和交流。使用描述性定語（如根治性頸淋巴結清掃術）而不詳細註明清掃了哪些區域或切除了哪些相關結構是不能準確地反映手術情況的。

1906年Crile首次報道的根治性頸淋巴結清掃範圍為頸部Ⅰ～Ⅴ區，切除頸內靜脈，副神經神經和胸鎖乳突肌（SCM），由於併發症較多，目前已經較少應用［30］。改良根治性頸淋巴結清掃指的是清掃Ⅰ～Ⅴ區淋巴結的基礎上保留一個或多個以下非淋巴結構（副神經，頸內靜脈或SCM）。擇區性頸淋巴結清掃術是指在原發腫瘤的淋巴引流模式和特點指導下，清掃範圍小於Ⅰ～Ⅴ區，同時保留副神經，頸內靜脈和SCM。這是在DTC頸側區淋巴結轉移外科治療中最常用的術式。參考美國甲狀腺協會（ATA）關於DTC頸側區淋巴結清掃的共識［10］，本共識專家團建議對清掃術式進行命名時應當詳細標明手術位於哪一側（左頸、右頸或雙側頸）、清掃的淋巴結區域或亞區水平。例如，左頸淋巴結清掃術（Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區）。頸側區淋巴結清掃術中切除的重要結構，如切除胸鎖乳突肌、副神經、頸內靜脈等，建議在手術記錄中明確標記。

推薦9：建議對頸側區淋巴結清掃術式進行命名時應當詳細標明手術位於哪一側（左頸、右頸或雙側頸）、清掃的淋巴結區域或亞區水平。頸側區淋巴結清掃術中如果切除的重要結構建議在手術記錄中明確標記。

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DTC頸側區淋巴結轉移治療後局部複發的處理

頸側區淋巴結清掃後局部複發的治療，應考慮及平衡兩方面的問題：（1）再次手術的併發症風險和獲益比較。（2）是否有更佳的治療手段。文獻［31-32］ 研究顯示，少量的複發性淋巴結轉移癌可能是惰性的，可以密切監測其變化；而多個、侵襲性複發病灶應行手術治療［33-34］。對於能在影像上定位、最短徑≥10 mm的頸側區淋巴結，經FNA證實為轉移性淋巴結後，建議再次行擇區性淋巴結清掃，保留未受累的重要結構［35-36］。這些淋巴結能否徹底切除，除了取決於複發灶大小以外，還受其他一些因素的影響，例如病灶是否鄰近重要結構、病人雙側聲帶的功能、合併症、情緒以及原發腫瘤的特性（如組織學類型、Tg倍增時間、吸碘情況、PET-CT顯像情況、分子標記物提示高侵襲性者等）。手術範圍推薦區域性淋巴結清掃。考慮到手術安全性和術後併發症問題，可以對相應的手術範圍進行調整。頸部複發灶切除後，建議輔助放射性碘治療，內分泌治療的TSH抑制目標按照複發高危分層控制。

如果術前影像學檢查評估頸側區複發病灶已經包裹或侵犯頸總動脈或頸內動脈、廣泛侵犯椎前，則認為屬於不可切除病灶。建議考慮放射性碘治療或外照射治療。放射性核素和外放射治療效果不明確或無效時，建議嘗試靶向治療或參加相關臨床研究。

推薦10：頸側區淋巴結清掃後局部複發，首選再次手術。手術範圍建議區域性淋巴結清掃。

附件1：頸側區淋巴結清掃術中大血管和神經保護

考慮到分化型甲狀腺癌預後較好，臨床醫生應該關注病人治療後的生活質量問題。原則上，對於分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結轉移行頸側區淋巴結清掃時，應盡量保留保護各神經、血管等結構，這有助於病人獲得較好的生活質量。但應明確，對於分化型甲狀腺癌的病人，手術達到根治仍是長期生存的基礎。因此，根據實際情況的不同，這些神經、血管在必要時也可以切除。

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頸內靜脈

改良根治性頸淋巴結清掃術中，常規保留頸內靜脈。保留頸內靜脈及主要屬支，例如面總靜脈、面後靜脈等，可以有效減少術後的面部水腫。單側頸內靜脈受侵時，可以考慮切除同側頸內靜脈。單側頸內靜脈切除一般不會引起嚴重的腦水腫。對於靜脈壁的局部受侵，在保證安全切緣的前提下，可切除受侵的靜脈壁，縫合修補，保證迴流通暢。雙側頸內靜脈受侵時，由於同時切除雙側頸內靜脈可引起嚴重的面部水腫及腦水腫，甚至可導致病人死亡，所以同時切除雙側頸內靜脈尤須慎重。可以考慮分期切除。如果已經切除一側，另一側評估無法保留的情況下，也可以考慮選取頸外靜脈等自體血管移植，具體需根據各治療中心條件選擇。

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頸總動脈及頸內動脈

目前多數學者認為，頸內動脈或頸總動脈受侵屬於不可切除病變，治療困難，療效較差。對這一類病人行頸動脈切除的治療價值及是否進行頸動脈重建存有爭議。有學者認為，頸動脈鞘和動脈壁具有阻止腫瘤浸潤的屏障作用，對於與頸動脈粘連的惡性腫瘤，可以從頸動脈外壁將腫瘤剝離出來，從而保留動脈完整性。而有學者研究頸動脈受侵病例的手術標本之後認為，即使切除動脈，這一類治療仍非根治性。將腫瘤連同頸動脈一併切除、同時行動脈重建手術，能否有效改善預後，尚處於探索階段，不常規推薦。

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迷走神經

建議常規保護迷走神經。迷走神經是第Ⅺ對顱神經，屬於混合神經，含有感覺、運動和副交感神經纖維。在頸部，迷走神經主要通過喉返神經和喉上神經支配喉的感覺和運動。迷走神經損傷，可導致聲音低沉或嘶啞、飲水嗆咳等。迷走神經在頸部位於頸內靜脈和頸總動脈之間，主要是清掃頸內靜脈後方淋巴結時可能涉及到。保護要點是清晰顯露迷走神經。少數情況下，迷走神經可能被轉移淋巴結緊密粘連或包裹。如果病人術前已經出現患側聲帶麻痹等癥狀，可以考慮切除受累神經。如果病人術前沒有明顯神經功能受損癥狀，建議盡量削除神經表面腫瘤、保留神經完整性，術後給予核素等輔助治療。推薦術中神經監護，可明確術畢時神經功能狀態。此外，在重要神經附近使用能量器械時需要特別注意安全距離，盡量避免熱損傷，這也是以下各神經的保護要點之一。

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副神經

建議常規保護副神經。副神經自頸靜脈孔出顱，向外下走行，經胸鎖乳突肌深面繼續向外下斜行進入斜方肌深面，分支支配此二肌。胸鎖乳突肌主要作用是向對側轉頸，斜方肌主要作用為聳肩。副神經損傷後，患側肩下垂，聳肩無力，且向對側轉頭無力。副神經在頸部全程經過Ⅱ區和Ⅴ區，保護要點是主動解剖顯露。在Ⅴ區尋找副神經，常見的解剖位置為：（1）耳大神經點，即耳大神經繞胸鎖乳突肌後緣至肌肉淺面的點，該點上方約0.5～1.0 cm、胸鎖乳突肌後緣深面，即為副神經斜方肌支進入Ⅴ區的位置。在此點定位到副神經後，向下方順行解剖遊離斜方肌支。（2）Erb點，即鎖骨上約1.5～2.0 cm、斜方肌前緣位置，此為副神經斜方肌支進入斜方肌深面的位置，相對較為恆定。在此點定位到副神經後，向上方逆行解剖遊離斜方肌支。在Ⅱ區尋找副神經，貼沿胸鎖乳突肌深面遊離肌肉，即可發現副神經胸鎖乳突肌支，沿其向內向上逆行解剖顯露副神經。需要注意解剖變異，在Ⅱ區副神經可為1支（胸鎖乳突肌支和斜方肌支尚未分支）也可為2支（胸鎖乳突肌支和斜方肌支已分支）。

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舌下神經

建議常規保護舌下神經。舌下神經經舌下神經管出顱後下行於頸內動脈和頸內靜脈之間，弓形向前達舌骨舌肌的淺面，在舌神經和下頜下腺管的下方穿頦舌肌入舌，支配全部舌內肌和舌外肌。舌下神經損傷後，病人伸舌向患側偏斜。頸淋巴結清掃術中，主要在解剖Ⅱ區時可能涉及到舌下神經，其位於二腹肌後腹的深面，一般不易損傷。須注意，解剖Ⅱ區時遇到舌靜脈出血，盲目鉗夾止血往往是損傷舌下神經的重要原因。

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面神經下頜緣支

建議常規保護面神經下頜緣支。下頜緣支是面神經頸面乾的分支，主要支配降口角肌群。面神經下頜緣支損傷會導致口角歪斜。面神經下頜緣支在下頜角後方穿出腮腺向前，一般走行在下頜骨下緣上方淺面，少數可出現在下頜骨下緣下方1.5 cm範圍內。一般頸淋巴結清掃術的切除範圍並不涉及到面神經下頜緣支，主要是手術過程中，助手使用拉鉤向上輔助牽拉下頜骨和二腹肌後腹時，容易造成機械性壓迫而損傷，可致暫時性麻痹或永久性損傷。保護要點：（1）助手使用拉鉤時注意不要將拉鉤壓向下頜骨表面。（2）皮瓣翻起不宜過高，顯露頜下腺下部即可。（3）老年人組織較鬆弛，面神經下頜緣支可能下降到下頜骨下緣下方，翻頸部皮瓣時注意緊貼頸闊肌。

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膈神經

建議常規保護膈神經。膈神經由頸叢C3、C4、C5的前支組成，是混合神經，其運動纖維支配膈肌。一側膈神經損傷後，可出現同側膈肌麻痹、腹式呼吸減弱或消失。雙側膈神經損傷後可出現平卧呼吸困難等癥狀。在頸部，膈神經從前斜角肌上端的外側淺出至肌肉表面向下向內側走行，穿過頸橫動靜脈的深面繼續向下進入縱隔。保護要點：注意解剖層次，盡量保留椎前筋膜完整。需要注意，頸橫動靜脈起始段出血鉗夾止血或斷扎血管時，應注意看清膈神經走行，否則最容易在此處損傷膈神經。

8

交感神經

建議常規保護交感神經。交感神經屬於植物神經，頸段交感神經損傷後可出現Horner征，即患側瞳孔縮小、眼瞼下垂、面部無汗。交感神經在頸部一般位於頸總動脈深面、頸深筋膜內，可有數個神經節，須注意與頸鞘深面淋巴結相鑒別。保護要點：注意解剖層次，盡量保留椎前筋膜完整，頸總動脈深面觸及結節時須仔細鑒別是否為交感神經節。

9

頸叢神經

對於頸叢神經，行Ⅱ～Ⅴ區清掃時建議盡量保留並保護，行根治性清掃時可根據實際情況和術者操作技巧具體決定是否保留。頸叢由C1～C4的前支構成，位於胸鎖乳突肌深面，中斜角肌和肩胛提肌起始部的前方，分為深支和淺支。其深支主要支配頸部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈，一般不易損傷。其淺支（又叫皮支）向下向外側走行，自胸鎖乳突肌後緣中點附近穿出，位置表淺，散開行向各方，支配皮膚感覺。切除或損傷頸叢神經皮支後，相應部位皮膚感覺麻木。根據實際情況，必要時可以切除。主要的淺支有：耳大神經，沿胸鎖乳突肌表面行向前上，支配耳廓及其附近的皮膚感覺；枕小神經，沿胸鎖乳突肌後緣上升，分布於枕部及耳廓背面上部的皮膚；頸橫神經，橫行經過胸鎖乳突肌淺面向前，分布於頸部皮膚，由於頸淋巴結清掃手術須翻起皮瓣，因而頸橫神經通常難以保留；鎖骨上神經，有2～4支行向外下方，分布於頸側部、胸壁上部和肩部的皮膚，建議儘可能保留。

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臂叢神經

建議常規保護臂叢神經。臂叢神經由頸C5～C8與T1神經根組成，主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運動。其經斜角肌間隙穿出，行於鎖骨下動脈後上方，經鎖骨後方進入腋窩。保護要點：清掃Ⅴ區時注意解剖層次，保證椎前筋膜完整。

附件2：頸側區淋巴結清掃術後併發症的預防和處理

1

乳糜漏或淋巴漏

文獻報道其發生率為1%～3%。原因往往是由於胸導管、淋巴導管或其分支破裂所致。頸淋巴結清掃處理頸根部尤其是左側頸靜脈角位置時操作輕柔，鈍性分離並多使用絲線結紮，可以減少淋巴漏和乳糜漏的發生。多數乳糜漏或淋巴漏在術後第2天發生，少數在術後第1天或第3、4天發生。治療方法視不同情況而定：引流量＜500 mL/d，可採用反覆抽吸和局部加壓，同時給予低脂飲食，可考慮應用生長抑素，必要時可禁食、給予全靜脈營養。對於保守治療無效或者引流量＞500 mL/d者，建議再次手術縫扎，或者遊離肌肉瓣局部加固縫合。乳糜漏可能並髮乳糜胸，可出現呼吸功能受抑制且進行性加重，應及時檢查胸片或CT等明確診斷，並考慮在胸腔鏡下行胸導管結紮。

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切口出血

術後24 h內發生的切口出血，可迅速形成頸部血腫，有壓迫氣管導致窒息的風險，建議急診手術探查，清創止血。如果病人已出現呼吸困難，應及時在床旁打開切口，清理血腫，緩解氣道壓迫。術後24 h內的切口出血，其出血位置常常在頸橫動脈、頸外靜脈、頸內靜脈各分支、頸叢神經根部、甲狀腺上動脈和胸鎖乳突肌肌肉穿支等，清創中應重點檢查以上部位。術後24 h以後的出血，多見於術後72 h以後，多由於存在切口感染引起繼發性頸內靜脈、頸總動脈或者頸外動脈分支破裂出血，其處理主要清創止血，結紮出血血管。結紮處應在感染區域之外，必要時須轉胸大肌皮瓣覆蓋創面。繼發性出血預防尤為重要：術中引流管應放置在合適的位置，充分引流，以減少術後積液發生。頸部病變較晚，頸部軟組織切除過多，且有頸部放療史病人，要考慮用肌瓣覆蓋創面。

3

切口積液和感染

積液的原因主要是引流不充分或引流管拔出過早，長時間的積液可導致局部感染。主要治療措施包括反覆抽吸、放置引流或敞開切口換藥、應用抗生素等。

4

皮瓣壞死

原因多為切口設計時皮瓣局部血供較差、有放療史等。一旦發生，應及時清除壞死組織，加強換藥。預防措施為設計切口時避免交叉處出現銳角；分離皮瓣時，皮瓣不宜過薄。

5

面部腫脹

為頸淋巴結清掃術後遠心端靜脈血流及淋巴血管迴流受阻所致。如術中保留面總靜脈、面後靜脈等頸內靜脈分支，通常可以有效減輕術後面部腫脹。

6

神經損傷

包括面神經下頜緣支、舌下神經、迷走神經、交感神經、副神經、膈神經和臂叢神經損傷，病人會出現相應的神經癥狀。主要預防措施為術中認真辨認、仔細解剖、注意保護。具體參見附件1。

7

腦水腫

頸淋巴結清掃術中，單側頸內靜脈結紮一般不會引起腦水腫。雙側頸淋巴結清掃時雙側頸內靜脈結紮的病人，因靜脈迴流障礙造成顱壓升高，可導致腦水腫發生。雙側頸內靜脈結紮後需要密切觀察病人生命體征，神志、瞳孔情況以及病理征，儘早發現腦水腫徵象，避免出現腦疝。主要治療措施主要為脫水和對症治療。

8

腮腺漏

清掃Ⅱ區時，可能切除部分腮腺尾葉，少數病人術後會出現腮腺漏。建議切除部分腮腺尾葉後對殘端進行「8」字縫合，可有效減少腮腺漏的發生。對於腮腺漏的處理，建議持續引流或敞開換藥，同時要求病人禁食酸辣等刺激性食物，直至切口癒合，必要時可使用阿托品等藥物減少腺體分泌。

參與《分化型甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃專家共識（2017版）》編寫及討論者（按姓氏漢語拼音順序排列）：陳光，程若川，代文傑，樊友本，范培芝，高力，葛明華，郭朱明，何向輝，賀青卿，黃韜，姜可偉，李小榮，廖海鷹，林岩松，凌瑞，劉紹嚴，盧秀波，陸漢魁，羅定存，呂朝暉，牛麗娟，秦華東，秦建武，施秉銀，宋向陽，孫輝，孫文海，田文，王軍，王平，王宇，韋偉，鄔一軍，吳國洋，吳毅，郗洪慶，徐波，徐震綱，殷德濤，曾慶東，張浩，張艷君，趙文新，朱精強，朱又華

執筆者：徐震綱，劉紹嚴

編寫秘書：朱一鳴，鄢丹桂

（參考文獻略）

（2017-07-12收稿）

版權聲明

本文為《中國實用外科雜誌》原創文章。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文，請聯繫本刊編輯部獲得授權，並在文題下醒目位置註明「原文刊發於《中國實用外科雜誌》，卷（期）：起止頁碼」。謝謝合作！

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