「尖鋒檔案」ACS合併2型糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭及乙肝肝硬化1例（下篇）
評分及其對臨床實踐的意義
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。CRUSADE出血評分工具，依據患者基礎臨床特徵進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防範起指導作用。
術前藥物使用情況
1、阿司匹林片 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd；3、阿托伐他汀片 20 mg qn；4、硝酸異山梨酯片 10 mg tid；5、泮托拉唑 40 mg qn；6、氨氯地平片 5 mg qd；7、呋塞米片 20 mg tid；8、螺內酯片 20 mg qd；9、優泌樂針 （早）16 u（中）12 u （晚）12 u ih，長秀霖針 20 u qn ih。
其他 1、造影術前、術後均給予 0.9% NS 水化處理；2、肝素 8000 IU；3、造影劑 150 ml。
PCI 過程描述
以JR4.0導管置入右冠開口，Runthrough導絲通過病變至右冠狀動脈遠段，經2.0×20 mm球囊8-12 atm反覆預擴張右冠狀動脈病變處，送入3.0×36 mm Excel藥物塗層支架但無法到達中段病變處，遂再予送入SION導絲至右冠狀動脈遠段，順利將3.0×36 mm Excel 支架送至RCA中段病變處釋放，擴張壓力12 atm，支架近段串聯植入另1枚3.50×28 mm Excel藥物塗層支架，擴張壓力18 atm。造影示病變最嚴重處殘餘狹窄40%，予3.25×15 mm高壓球囊於殘餘狹窄處20 atm後擴張，狹窄處恢復正常外形，血流TIMI 3級。
主要 PCI 過程
術後診治情況
術後用藥：1、阿司匹林片 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd；3、阿托伐他汀片 20 mg qn；4、硝酸異山梨酯片 10 mg tid；5、泮托拉唑膠囊 40 mg qn；6、氨氯地平片 5 mg qd；7、呋塞米片 20 mg tid；8、螺內酯片 20 mg qd；9、優泌樂針 （早）16 u（中）12 u （晚）12 u ih，長秀霖針 20 u qn ih。
術後患者胸悶癥狀好轉。但支架術後第2天，患者出現無尿，血肌酐進行性升高，術後第4天肌酐指標為436 μmol/L，請腎內科會診予血液透析治療2次，並留置導尿。支架術後第6天患者尿量增加，隨訪血肌酐呈下降趨勢，予積極護腎、利尿等治療。術後2周複查血肌酐為339 μmol/L，24小時尿量維持在2000 ml以上，胸悶癥狀緩解後出院，前降支病變擬腎功能好轉後再行PCI術處理。
制定此診療策略的臨床思辨過程
患者ACS合併多臟器功能不全， PCI術風險大，造影劑腎病發生率極高，出血風險極高危。但患者ACS反覆發作，強化藥物治療效果不佳，PCI指征強烈，與患者及家屬充分溝通後決定嘗試。
儘管術前予水化處理，PCI術中既充分處理冠狀動脈病變，又嚴格控制造影劑用量，但患者術後仍出現造影劑腎病、急性腎功能衰竭，經血液透析、護腎等治療後好轉，PCI術後患者胸悶癥狀得到緩解。前降支病變有待腎功能好轉後擇期處理。
對於此類缺血及出血風險均為高危的患者，抗凝及抗血小板治療方案的選擇至關重要。該患者住院期間及門診隨訪半年均未發生出血情況，與合理的抗栓治療及應用質子泵抑製劑預防消化道出血等措施相關。對於此類造影劑腎病風險極大的患者，術前水化的同時預防性給予血液透析治療，對於腎功能保護或許能帶來益處。但是，前降支病變是否處理、何時處理更能為患者帶來獲益，也是需要考慮的難點。
點評專家
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 周斌全 教授
主任醫師，醫學博士，碩士生導師，心內科心導管室主任。衛計委冠脈介入治療培訓指導導師，美國心血管造影和介入學會會員（FSCAI），浙江省醫學會心血管病學分會委員，浙江省醫師協會心血管內科醫師分會委員。
點評內容
1、臨床上CKD患者發生ACS是較為常見的，CKD並不是ACS患者行PCI術的禁忌症。有研究顯示，ACS合併CKD的患者行PCI手術，相對於保守藥物治療能夠減少主要不良心臟事件（MACE），改善患者預後。
2、值得注意的是，此類患者行PCI術後，較易出現對比劑腎病，也很有可能出現需要透析的情況。我們需要做的是與患者及其家屬進行積極的溝通，使其明確病情，充分了解到行PCI術的必要性及對比劑腎病的風險。
3、為了避免或減少對比劑腎病的發生：①我們可以採取分期PCI的方法，本病例就做的非常好；②術前、術後應進行充分水化；③由於手術過程中對比劑的使用量與對比劑腎病的發生率直接相關，因此術中應盡量減少對比劑的用量。PCI手術醫師的個人經驗，如對指引導管的選擇，也與對比劑的用量直接相關。此病例中，右冠指引導管如一開始就選擇AmPlatz指引導管，而不使用JR4.0導管，可能就不需要使用150 ml的對比劑，進展順利的話估計100 ml以內就能完成手術。
4、另外，使用GRACE評分和CRUSADE評分對ACS患者進行預後評估是非常有必要的。一方面，GRACE評分可以評價ACS患者的高危程度，幫助篩選需要早期血運重建的患者。而CRUSADE評分則可以指導我們PCI術中和術後的用藥，減少患者的出血風險。
用藥小貼士
患者非ST段抬高型心肌梗死診斷明確，有慢性肝腎功能不全病史，合併多種出血風險，Grace評分141，Crusade評分為極高危，既是缺血高危又是出血高危，制定抗栓方案時更需謹慎。
腎功能不全影響血小板聚集及抗血小板藥物代謝，是出血高危因素。VURE研究表明，針對ACS合併CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管死亡風險，同時不增加大出血風險。
PLATO研究旨在比較替格瑞洛與氯吡格雷的有效性和安全性。結果顯示，總出血事件兩組無顯著差異（11.6% vs 11.2%，P=0.43），但是替格瑞洛組的非CABG相關性出血事件高於氯吡格雷組（4.5% vs 3.8%，P=0.03），致死性顱內出血發生率是氯吡格雷組的10倍（0.1% vs 0.01%，P=0.02）。
