FOURIER和IMPROVE-IT研究結果寫入ACC專家共識：已用最大耐受劑量他汀仍未達標，可考慮依折麥布和PCKS9抑製劑

知識 09-08

由於FOURIER研究和IMPROVE-IT研究等相繼公布，PCKS9抑製劑和依折麥布在部分人群中應用有了最新證據。

9月5日，美國心臟病學院（ACC）發布了新的非他汀降脂治療決策路徑專家共識。

與2013年的觀點不同，該共識建議，為了使LDL-C得到充分控制，可考慮應用非他汀類降脂藥物。

具體的建議是，對於動脈粥樣硬化性心臟病（ASVCD）患者，如LDL-C還需要進一步降低的幅度<25%，可優先考慮加用依折麥布，如果LDL-C還需要降25%以上，則優先考慮加用PCKS9抑製劑。

該共識的關鍵要點如下：

1、該共識針對的主要對象：臨床診斷ASVCD、伴或不伴合併症、應用他汀進行二級預防的患者。

共識撰寫委員會指出，2013年，ACC/AHA（美國心臟協會）膽固醇治療指南撰寫小組認為，在預防ASVCD事件上，沒有證據支持在他汀治療基礎上聯合應用非他汀類降脂藥物。2016年，ACC公布了首個關於非他汀降脂治療的決策路徑。此後不斷有新的證據出現，尤其是PCKS9抑製劑相關研究證據已經公布。

2、在ASVCD二級預防降脂治療中，首先要考慮的是LDL-C降幅，即目前LDL-C與基線LDL-C的差值。

以下四種人群也可以LDL-C或非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）水平作為考量指標：

（1）臨床診斷ASVCD的患者；

（2）LDL-C水平≥190 mg/dl的成年人；

（3）40~75歲、無ASVCD、合併糖尿病、LDL-C水平70~189 mg/dl的人群；

（4）40~75歲、無ASVCD、無糖尿病、LDL-C水平70~189 mg/dl，估計10年ASVCD風險≥7.5%的人群。

為了使LDL-C得到充分控制，可考慮應用非他汀類降脂藥物，這主要基於兩個研究：

（1）FOURIER研究，該研究納入了臨床診斷 ASCVD、伴或不伴糖尿病的患者；

（2）SPIRE-2研究，該研究包含高危一級預防患者和家族性高膽固醇血症患者。

3、對於所有臨床診斷為ASCVD的患者，建議將LDL-C降低≥50%。也可用LDL-C<70 mg/dl或非HDL-C<100 mg/dl作為控制目標。

共識建議，所有臨床診斷為ASCVD的患者可考慮應用非他汀類藥物，證據來源於FOURIER研究和IMPROVE-IT研究。

4、臨床診斷為ASCVD的患者，如已經應用最大可耐受劑量他汀治療，而LDL-C仍需要進一步降低，則建議添加非他汀類降脂藥物。

除了考慮達到降脂幅度目標，在加用PCKS9抑製劑和依折麥布時，還要考慮患者的意願、醫療費用、給葯途徑等因素。

如LDL-C還需要進一步降低的幅度<25%，可優先考慮加用依折麥布，如果LDL-C還需要降25%以上，則優先考慮加用PCKS9抑製劑。

開始用藥後，要定期檢測血脂，以確定患者的依從性和對藥物的反應。開始應用他汀以及用藥4~12周後要檢測一次血脂，以後每3~12個月根據臨床情況檢測。

共識建議，在降膽固醇治療方案調整（包括加用非他汀類藥物）4~12周後，也要監測血脂。

5、在ASVCD一級預防人群的降脂治療中，共識沒有就PCKS9抑製劑和依折麥布添加新的建議。

一級預防對象包括：

（1）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平<190 mg/dl、伴或不伴糖尿病的患者；

（2）無ASVCD、 LDL-C水平≥190 mg/dl的患者。

來源：

1、Donald M. Lloyd-Jones, Pamela B. Morris,Christie M. Ballantyne, et al. 2017 Focused Update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2017;Sep 5:[Epub ahead of print].

2、2017 ACC Recommendations for Non-Statin Therapy. acc.org

轉載：請標明「中國循環雜誌」

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