如何避免急腹症被誤診？

急腹症是指腹腔內、盆腔和腹膜後組織和臟器發生了急劇的病理變化，從而產生以腹部的癥狀和體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現， 其特點為發病急、進展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，將會給患者帶來嚴重危害，甚至死亡。

來源丨醫學界急診與重症頻道

作者丨董乃夫 吉大一院

常見急腹症病因

1. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔

青年男性多見，多數既往有消化性潰瘍病史。

突然發生持續性上腹劇痛，很快擴散至全腹，消化液刺激膈肌可產生肩部牽涉痛，有時消化液流至右下腹導致右下腹 腹膜刺激征，易誤診斷為急性闌尾炎。

體格檢查全腹壓痛、反跳痛，肌緊張呈板狀，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，

X線檢查可見膈下遊離氣體。

2. 急性膽囊炎

女性多見，常合併膽囊結石。

反覆發作右上腹絞痛，向右肩及右背部放射，伴畏寒、發熱。

體格檢查右上腹膜刺激征，可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

B超顯示膽囊腫大，壁增厚，常可見膽囊結石。

3. 急性膽管炎

反覆發作右上腹絞痛，伴寒戰高熱及阻塞性黃疸，嚴重時有神智障礙和休克。

體格檢查右上腹中、重度腹膜刺激征，並可捫及腫大的肝或/和膽囊。

B超可見膽管擴張，多數伴有膽管結石。

4. 急性胰腺炎

常在暴飲暴食或飲酒後發作，或有膽道結石、蛔蟲病史。

突然發生上腹部持續性劇烈疼痛，陣發性加劇，常向左腰及背部放射，伴噁心、嘔吐、發熱。

體格檢查全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以上中腹為重，並有腰部壓痛，腸鳴音減少或消失。

血尿澱粉酶增高，出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。B超和CT見胰腺腫大、壞死、積液等表現。

5. 急性腸梗阻

按原因可分為機械性、麻痹性、血運性腸梗阻。

單純性機械性腸梗阻表現為腹部陣發性疼痛、嘔吐、腹脹及停止肛門排便排氣。

體格檢查可見腹膨脹，可見腸型及蠕動波， 腸鳴音亢進、高調、氣過水聲。

X線示梗阻近側腸袢有液氣面。

病情加重可發生血循環障礙，進展為絞窄性腸梗阻，此時呈持續性劇烈腹痛，常有休克，並有腹膜刺激 征，腹部出現觸痛之腫塊。腹腔穿刺液、嘔吐物或肛門排出物為血性液體，

X線顯示孤立、脹大的腸袢。

要進一步鑒別梗阻的病因，有手術史應考慮腸粘連；活動後發生腸梗阻病情進展快，可能為腸扭轉；兒童可能是腸套疊或腸蛔蟲；老人低位腸梗阻可能是結腸腫瘤。還有其他原因如腹外疝、腹內疝，先天性腸旋轉不良等。

6. 急性闌尾炎

突然上腹或臍周疼痛，後轉移至右下腹。

右下腹固定性壓痛、反跳痛、肌緊張。可合併局限性腹膜炎或穿孔瀰漫性腹膜炎，但仍以右下腹體征最重。

重視CT檢查對於病因診斷的重要性

CT的圖像後處理技術日趨完善，可以清晰顯示病灶和解剖形態，對急腹症的鑒別診斷提供可靠依據，從下表中我們可以直觀的看出CT檢查對於一些疾病的診斷準確率非常高，同時也告訴我們哪些疾病CT檢查陽性率較低。

1. 泌尿系統結石：超聲是最常用的影像檢查方法，CT可作為超聲的補充手段。能很好顯示結石的大小和位置，且能夠判斷梗阻程度。

2. 闌尾炎：超聲仍是診斷闌尾炎的主要方法，但CT診斷敏感度明顯高於超聲。

3. 腹部腫瘤：CT術前主要觀察病變解剖結構及與周圍關係，對選擇治療方案具有指導作用。

4. 膽石症和膽囊炎：CT不受氣體、脂肪和骨骼的影響，重組圖像能明確顯示膽道結石位置及梗阻嚴重程度，尤其是在顯示膽總管十二指腸後段、胰腺段結石方面優於超聲。

5. 急性胰腺炎：由於疾病早期胰腺尚未發生明顯形態改變，因此，急性輕型胰腺炎 CT檢查需聯合澱粉酶檢查以提高診斷準確率。 急診懷疑胰腺炎的患者應首選CT增強掃描以判斷範圍、嚴重程度及分型情況，並在治療過程中隨訪檢查評價療效及判斷預後。

多方面下手避免延誤診斷

1. 仔細、全面的病史詢問是減少急腹症診斷延誤的前提，腹部體格檢查對於急腹症的診斷具有決定性的作用，在患者未明確診斷前，病情觀察期間尤其重要，有許多急腹症患者診斷延誤與接診醫師未進行認真、全面的體格檢查有關。

2. 首診內科醫師延誤診斷比率高於外科醫師，有多年普外科臨床工作經驗的醫師延誤診斷的發生率最低，因此急腹症應該分診到急診外科。

3. 延誤診斷不可怕，可怕的是延誤治療，對部分急腹症患者甚至危及生命。對診斷不明患者應該及時採取全院性會診或就近向上級醫院轉診。

參考文獻

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