你妹的，1個小墊圈搞爆了一架大飛機

墊圈引起的飛機爆炸~

1 案件梗概

2007年8月20日上午，一架執行中華航空120號班機的波音737-809客機在當地時間10時27分順利降落那霸機場之後，飛機停好等接駁車時，飛機右翼的二號引擎突然起火，機上157名乘客與8名機組員緊急疏散逃生，幾秒後飛機旋即發生爆炸並引發大火，乘客均由艙門滑梯順利逃出，所幸無人員傷亡。

事件時序經過：

--8時15分：CI120班機於桃園國際機場起飛

--9時30分：降落於那霸機場

--10時26分，落地並順利滑行至41號登機門的停機坪處

--10時34分左右：機組完成關車、熄滅安全帶警示燈讓旅客開始起身收拾隨身行李時，地勤發現右翼下方的二號引擎後方有燃料泄漏的現象且有濃煙竄出，於是緊急聯絡機組人員

--那霸機場消防當局於控制塔發出火警通知後四分半鐘方才抵達現場

--旋即發生3次巨大的爆炸並陷入火海中

--11時37分：大火被撲滅

--更多圖片向左滑動--

事故調查：

調查發現在本次事故之前全球該機型飛機就曾有兩起下止檔組件脫落後把油箱刺破並造成輕微燃油泄漏的事件。

波音公司十分關注這個問題，在2007年3月發布檢修襟翼前縫條止檔螺帽的公告，並對下止擋組件發布了特別修復工卡（該工卡要求在螺紋內塗上凝固材料讓螺帽可以更加穩固不易脫落）。

調查發現在事故發生前的幾周該飛機剛完成了該項維護工作。基於這個情況該空難一度被懷疑是設計問題。

然而，在調查現場發現被懷疑是設計問題的螺帽仍然套在螺栓上，但原本應該套在螺栓上的墊圈卻在事故後散落在機翼內油箱之外的其他地方，此發現傾向事故起因可能是維修不良的人為疏失。

那麼這個小小的墊圈是不是導致事故真正原因呢？

2 案件分析

「進一步測試發現，這個小小的墊圈居然是唯一用來固定整個組件位置的零件，沒有了墊圈，整個組件就會失效！」

通過華航維修人員下止檔組件的修復工作演示，調查人員發現：

1、該維護工作很麻煩，要在目視範圍很小的地方工作。

2、必須憑感覺，需用手感覺那些零件的安裝狀況，墊圈很容易在安裝過程中滑落。

3、進一步測試發現，這個小小的墊圈居然是唯一用來固定整個組件位置的零件，沒有了墊圈，整個組件就會失效，我們發現螺栓和螺帽的直徑都比組件上的其他零件要小！

一次馬虎的維護工作種下了禍根

因此，沒有安裝的墊圈就使得整個下止檔組件變成了安全隱患，導致整根螺栓隨時會脫落，墊圈的用途本身就不是用來固定組件，偏偏在這個設計裡面它是例外。

在飛機降落時顛簸的力度足夠大後，用於將下止檔組件緊固在導軌上的緊固螺栓脫落，下止檔組件從導軌上抖了下來， 在收襟翼和縫翼時，縫翼往導軌罐裡面縮回，並將螺栓頂向油箱並刺穿！

這個事故後，全球所有的737機隊進行普查，發現僅僅在美國就有21架飛機有相同的問題，波音公司後面重新設計了下止檔組件。

差錯分析

設計不足-已發布特別修復工卡

已有類似案例-但仍馬虎安裝

燃油泄漏的高風險工作卻無人複查

事故發生

事件分析小結

一、工程技術環節的缺失：

波音已經發布特別維修工卡，工程技術人員沒有就特別維修工卡研究發布的背景和原因，沒有發現一個小小的墊圈居然是唯一一個用來固定整個組件位置的零件，沒有了墊圈，整個組件就會失效！

二、風險警惕性：

已經發布了兩起輕微漏油的類似案例，但在安排工作時並沒有明確風險點！維修人員並未明確該工作疏忽可能出現的嚴重後果！

三、複檢的缺失：

針對燃油泄漏這種高危風險工作未設置複查環節！

3

1、對發布的EO、NRC等我們是否有去了解為什麼要執行？

2、我們對墊圈、保險等最常見的部件、耗材的認識和使用是否準確？是否符合手冊標準？

3、對過去的相關案例我們是否有認真學習過，有沒加入到我們的施工風險提示中？

4、生產準備時對一些所謂的簡單工作我們是否真的有去關聯同類案例，去分析可能的風險？

來源：長樂白鷺灣，飛機維修磚家

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