好孕時光二十三期：讓胚胎好好地著床？

馬修：這是2018的第一周，在這裡，我僅代表加州生殖醫學中心全體同仁，向您道一聲祝福，願愛與光明一路與您同行，願好運常在，願家庭團圓，願夢想成真！ 2018，讓我們把愛帶回家！

還記得之前的一期好孕時光，我們一起分析過流產的問題，那時候，我們說過，流產的原因，更多來自於染色體變異，也就是胚胎質量的問題。

然而，今天隨著2017年底，隨著子宮內膜中自然殺傷細胞的發現，以及希臘雅典大學醫學院婦產科的最新研究結果發現，對於試管嬰兒周期，每一次移植能否成功的關鍵，更多的其實來自於子宮內膜容受性，差不多要佔比在三分之二。而胚胎質量好壞，在著床的決定性因素只佔三分之一。

影響胚胎質量的關鍵性因素是卵子變異率，也就是遺傳問題以及單精注射技術和胚胎培養。後兩者屬於人為因素，前者屬於客觀因素，因此最不可控的就是卵子變異的問題，所以之前在試管嬰兒領域，醫生習慣性會把更多的精力傾向於胚胎質量，所以他們對於卵巢的存儲評估和年齡判斷會佔據更多的主導。而如今，這個新流派的出現，讓格局出現了變化。

我們需要重新關注一下子宮內膜的問題了，按照現代科學理解，影響子宮內膜容受性的，主要包括內分泌問題，遺傳情況，血栓傾向，免疫異常和慢性感染。

內分泌情況，用老百姓話講就是激素紊亂，雌激素過高會容易引發子宮肌瘤。

遺傳情況，有一些基因會影響到子宮肌瘤和內異症的發生，從而影響子宮內膜容受性的問題，2011年印度的奧斯馬尼亞大學遺傳系在文獻中曾經表明，HMGIC基因與子宮肌瘤的發生有關。當該基因出現了異常會激發發這些良性腫瘤的發育。

此外，血栓傾向，免疫系統疾病，慢性感染等也會影響到子宮內膜容受性的問題，從而讓胚胎著床率偏低，造成無法受孕。

講到這類，捐卵還是代孕，到底哪個更重要？可能要重新審視一下了。

然而，完整分析是留給醫學院的學生去上課用的，我們今天重點分析的是子宮肌瘤和腺肌症的影響。

子宮肌瘤，又叫做平滑肌瘤，纖維瘤，平滑肌纖維瘤等。B超評估發現，子宮肌瘤在白種人中發病率較低，在黃種人中更高。隨著年齡提高，發病率會有不小的提升。

數據顯示，在35歲的人群中，因人種不同，子宮肌瘤的發病率從40%-60% 不等，而到了50歲，發病幾率最高可達80%。

據悉，在不孕不育女性當中，子宮肌瘤的發生率大約在5%-10%,然而，單獨因為子宮肌瘤引發不孕的患者只有2-3%。也就是有60%的子宮肌瘤會對不孕產生影響。

腺肌症是一種子宮內膜侵入到肌肉層的疾病。有三分之一的腺肌症女性並沒有什麼癥狀，臨床一般以子宮尺寸偏大，結合女性長期痛經來進行推測。

腺肌症和內異症其實是同一種病，都是子宮內膜長到了不同的位置，腺肌症特定的指內膜長到肌肉層。35歲之前患上內異症的女性，差不多90%都能患上腺肌症。她對不孕影響的非常大。

下面我們分別講講兩種疾病各自的危害

關於子宮肌瘤的發病機理，目前認為影響因素很多。現在習慣認為，來自於子宮內壁肌肉某個細胞的突變增生，單克隆大量複製，最終形成了子宮肌瘤，這也是為什麼肌瘤也會被叫做腫瘤的原因，只不過是良性的罷了。

可是，現代遺傳學表明，類固醇類激素，生長因子，細胞因子和趨化因子對於子宮肌瘤的發生和發展有著重要影響。傳統觀念認為，雌激素會對子宮肌瘤影響較大，經過不斷研究，現代醫學認為，孕酮和孕酮受體(PR-A以及PR-B)可能對於子宮肌瘤的生長影響更大。

對於子宮肌瘤的大小評估，有很多種評估體系，可是沒有一種體系足夠完整。按照子宮肌瘤的生長位置與子宮壁的關係， 2011年度FIGO分級方法將子宮肌瘤分成了九型。如圖所示。

子宮肌瘤與不孕

有子宮肌瘤引發的不孕，機制大概有下列幾種：

因為子宮肌瘤而造成子宮宮腔扭曲，變形會影響到胚胎的著床可能。

子宮肌瘤一旦發生在宮頸口附近，過大的肌瘤會堵住宮頸口，會組織精液流動，從而造成無法受孕。

子宮內的肌瘤過大也同樣可以形成阻斷，阻止精液的自由流動，從而造成受孕困難。

子宮肌瘤還可以堵住輸卵管管口，降低輸卵管通透性造成不孕。。

子宮肌瘤還可以影響子宮平滑肌與子宮內膜的正常供血，從而造成不孕

子宮肌瘤一旦壓迫子宮內膜，會造成月經流血過多，同樣會破壞子宮內膜表面，從而造成不孕

然而是不是所有的子宮肌瘤影響都那麼大呢？

子宮分成三層，最外層的漿膜層，中間的肌肉層以及裡層的子宮內膜層，按照子宮肌瘤的生長位置，越靠近中間的越危險。

長在子宮外壁的目前認為沒什麼影響

長在子宮內壁的可能影響就大了，比如說靠近宮頸口的影響精液進入子宮，靠近輸卵管口的影響精子和卵子結合。目前認為子宮肌瘤在4cm以下的比較安全，

長在肌肉層的，是目前普遍認為影響最大的一種。2009年有文獻表明，肌肉層的子宮肌瘤，對於著床、懷孕和流產都有很大影響。

子宮肌瘤對於懷孕期間的女性有什麼影響呢？

目前認為，懷孕期間患有子宮肌瘤的女性約佔12%，但是與傳統理解的，隨著孕期雌激素越來越高，子宮肌瘤也會越來越大不同，目前認為懷孕期間子宮肌瘤非但不會越來越大，反而甚至會縮小。

但是，子宮肌瘤會讓懷孕期的女性感覺到疼痛，但是不是因為子宮肌瘤越來越大了，更多的是因為一些抗感染藥物的使用，讓肌瘤消退了產生的。

但是，子宮肌瘤，的確讓流產，早產，剖宮產，胎盤異位的發生幾率高了。

關於治療

目前關於子宮肌瘤，主要流行的包括藥物治療，宮腔鏡、腹腔鏡手術。

長在子宮外壁，也就是漿膜層的，不需要進行手術。

談了這麼多子宮肌瘤，接下來我們聊一聊腺肌症。

目前腺肌症造成的不孕影響不小，數據顯示，患有腺肌症的女性通過IVF成功受孕的幾率要比正常女性下降28%，著床的幾率下降23%，活產的幾率下降30%。流產風險也顯著提升。因此，在進行IVF之前，腺肌症的確診和排查是十分必要的。

此外，患有腺肌症的女性，剖宮產的幾率提高17,2%，猜想可能是由於腺肌症造成的子宮機能受到破壞引發的產後大出血，子宮無力，子宮破裂等造成的。

此外，腺肌症還可能引發早產。

目前腺肌症的常規檢查方法，是通過長期痛經結合陰道B超查看子宮尺寸來確定的，如果你有長期痛經的毛病，經血量大等，我們就比較建議您去醫院看看了。

目前常見的治療方案還是以藥物和手術兩種為主，藥物更多的是以抑制月經，減少月經疼痛為主。手術的併發症和複發率很高，兩種治療方案都打不到根治效果。

癥狀較輕的醫生會建議採用止疼片方案，生孩子可以有效緩解疼痛。

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