確診真菌感染前使用抗真菌治療，屬濫用否？

檢索：徐子琴

編寫、審核：徐子琴

翻譯：張培金

編者按

臨床診療中，合理使用抗菌藥物是永恆的主題，醫院感染專職人員如何把握管理的尺度，究竟在危重患者中，未確診真菌感染前，使用抗真菌治療，是利大於弊，還是弊大於利，看看本文的總結。

不伴有中性粒細胞減少症的危重患者中抗真菌治療與預防真菌感染的關係

臨床問題

在不伴有中性粒細胞減少症的危重患者中，確診侵襲性真菌感染之前，抗真菌藥物治療降低死亡率和侵襲性真菌感染率嗎？

概要

在侵襲性真菌感染診斷之前，給予抗真菌治療與全因死亡率的增高或降低無關。在不伴有中性粒細胞減少症的危重患者中，與安慰劑或不進行干預相比較，抗真菌治療可降低侵襲性真菌感染髮病率，但證據質量低。

前言

侵襲性真菌感染（IFIs）是重症患者發病和死亡的重要原因。侵襲性真菌感染與延長住院時間、增加醫療成本和使用更多醫院資源有關。

JAMA臨床證據概要總結了一個更新的Cochrane綜述，在不伴有中性粒細胞減少症的危重患者中，IFI確診之前，比較給予抗真菌藥物與安慰劑或不進行干預之間全因死亡率和IFI發病率。

證據譜

隨機對照試驗數：22

研究年份：實施於1987-2012年，出版於1987-2015年。6項研究未報告研究區間。

最新檢索日期：2015年2月9日

參加人數：2761人

性別：男性：1534 (55%)，女性：1058 (38%)。2項研究未報告性別（7%）。

種族：無資料

年齡範圍：16-90歲。所有研究均未報告年齡範圍。

場所：綜合、內科或外科重症監護病房，1例外科病房除外。1項研究沒有指定場所。

國家：中國、歐洲、沙烏地阿拉伯、美國

比較：在不伴有中性粒細胞減少症的危重患者中，IFI確診之前，給予抗真菌藥物vs.安慰劑或不進行干預。最常用於抗真菌治療的藥物是唑類（氟康唑或酮康唑），但也研究了棘白菌素（阿尼芬凈、米卡芬凈、卡泊芬凈），制黴菌素和兩性黴素B。

主要結果：全因死亡率、IFI發病率。

次要結局指標：經證實或疑似IFI、疑似真菌感染、表淺部真菌感染、真菌定植、證實由唑類耐葯念珠菌引起的IFI、由唑類耐葯念珠菌引起的真菌定植、需要停止藥物研究的不良事件。

結果總結

中等程度證據表明，IFI確診之前，給予抗真菌藥物與全因死亡率的顯著降低無關（274/1186例抗真菌治療患者[23.1％] vs 290/1188例給予安慰劑或未進行抗真菌治療患者[24.4％]；相對危險度[RR], 0.93 [95% CI,0.79-1.09], P = 0.36）（圖）。低級證據表明，IFI確診之前，給予抗真菌藥物可顯著降低IFI發病風險（57/1009例抗真菌治療患者[5.6%] vs 105/1015例給予安慰劑或未進行抗真菌治療患者[10.3%]，RR, 0.57 [95%CI, 0.39-0.83], P=0.003）。

討論

在伴有中性粒細胞減少症的危重患者中，IFI確診之前，給予抗真菌製劑並不會降低全因死亡率，但可降低IFI發病率。按範圍廣泛的危重疾病嚴重程度和臨床情況，我們綜述中納入的參與者被認為是一般人群危重患者不伴有中性粒細胞減少症的代表。

局限性

並不是所有抗真菌藥物均納入研究。相比於替代抗真菌劑，更多的研究調查了唑類藥物使用（特別是氟康唑）。其他藥物（如棘白菌素、制黴菌素、兩性黴素B）很少有研究評估。

結果與現行實踐指南的比較

美國傳染病學會與歐洲臨床微生物學和傳染病學會的臨床實踐指南支持在某些情況下（如患者處於IFI危險中），IFI確診之前給予危重患者進行抗真菌治療。這項來自Cochrane綜述的證據僅與這些指南部分一致，因為儘管與死亡率降低無關，但與IFI發病率降低有關。

未來需要研究的領域

需要更多高質量隨機對照試驗來加強研究較少的抗真菌藥物的證據。未來的研究還應探討耐葯現象的出現，作為一個結果更好地了解在IFI確診之前給予抗真菌治療相關的風險。

數據標記的大小表示研究的權重。

圖.侵襲性真菌感染確診前，與安慰劑或無干預相比較，抗真菌治療與死亡率的關係。

來源：CortegianiA, Russotto V, Giarratano A. Associations of Antifungal Treatments WithPrevention of Fungal Infection in Critically Ill Patients Without Neutropenia[J]. JAMA, 2017, 317(3):311-312.

圖文：朱迪

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