【鄉村醫師考點】甲狀腺亢進症
甲狀腺功能亢進症
概述
甲狀腺功能亢進症簡稱「甲亢」，是由於甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經興奮，引起心悸、出汗、進食和便次增多和體重減少的病症。多數患者還常常同時有突眼、眼瞼水腫、視力減退等癥狀。
臨床表現
甲狀腺激素是促進新陳代謝，促進機體氧化還原反應，代謝亢進需要機體增加進食;胃腸活動增強，出現便次增多;雖然進食增多，但氧化反應增強，機體能量消耗增多，患者表現體重減少;產熱增多表現怕熱出汗,個別患者出現低熱;甲狀腺激素增多刺激交感神經興奮，臨床表現心悸、心動過速，失眠，情緒易激動、甚至焦慮。
病因
甲亢患者長期沒有得到合適治療，可引起甲亢性心臟病。
甲亢病因包括瀰漫性毒性甲狀腺腫(也稱Graves病)，炎性甲亢(亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎和橋本甲亢)、藥物致甲亢(左甲狀腺素鈉和碘致甲亢)、hCG相關性甲亢(妊娠嘔吐性暫時性甲亢)、和垂體TSH瘤甲亢。臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲狀腺自身免疫病，患者的淋巴細胞產生了刺激甲狀腺的免疫球蛋白-TSI，臨床上我們測定的TSI為促甲狀腺素受體抗體：TRAb。Graves病的病因目前並不清楚，可能和發熱、睡眠不足、精神壓力大等因素有關，但臨床上絕大多數患者並不能找到發病的病因。Graves病常常合併其他自身免疫病，如白癜風、脫髮、1型糖尿病等。
診斷
甲亢診斷並不困難，只要考慮到甲亢，進行甲狀腺功能檢查即可診斷。
甲狀腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明顯升高，由於甲狀腺和垂體軸的反饋作用，TSH常常降低。如果一個患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同時伴TSH下降，即甲狀腺功能亢進。
由於甲亢多數是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，所以常常伴隨甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體升高，Graves病患者是由於濾胞細胞產生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以臨床檢驗促甲狀腺素（TSH）受體抗體-TRAb陽性。
有些甲亢患者可以只表現T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我們稱其為「T3甲亢」。
「T3甲亢」多見於老年甲亢患者或毒性功能自主熱結節患者。
併發症
1.甲亢合併妊娠甲亢多發生在育齡的女性，所以臨床上經常遇到一些甲亢合併妊娠的患者，由於抗甲狀腺藥物對胎兒有致畸作用，所以需要和醫生根據病情共同討論，決定胎兒的留或舍。妊娠甲亢患者是放射碘治療的禁忌證，需要繼續妊娠的甲亢患者多數採用藥物治療，盡量採用最小有效劑量，治療中盡量不要同時加用甲狀腺激素，每1～3個月需要測定遊離T4(FT4)、遊離T3(FT3)和TSH，而不是總T4和總T3。治療中需要將遊離T4維持在正常值的上限。
2.甲狀腺相關性眼病甲亢多數是Gravs病，是一種屬於器官自身免疫病，器官自身免疫病常常會合併其他器官自身免疫病，甲亢患者常常合併突眼，突眼是眼眶(包括眼外肌和眼球後脂肪)的器官自身免疫病。臨床上除了Graves病患者可以表現突眼，其他一些甲狀腺自身免疫病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎也可表現突眼，所以我們稱其為「甲狀腺相關性眼病」。甲狀腺相關性眼病和Graves病之間沒有直接關係，它們之間不是「父子」關係，而是「兄弟」關係，甲亢控制滿意對眼病有幫助，但並不是一定會好轉的。
治療
甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物治療，放射碘治療和手術治療。
抗甲狀腺藥物有兩種——咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑(又稱「他巴唑」)和丙基硫氧嘧啶(又稱「丙嘧」)。
藥物治療適合甲亢孕婦、兒童、甲狀腺輕度腫大的患者，治療一般需要1～2年，治療中需要根據甲狀腺功能情況增減藥物劑量。藥物治療有一些副作用，包括粒細胞減少、藥物過敏、肝功能受損、關節疼痛和血管炎，藥物治療初期需要嚴密監測藥物的副作用，尤其是粒細胞缺乏，需要告誡患者一旦出現發熱和/或咽痛，需要立即檢查粒細胞以便明確是否出現粒細胞缺乏，一旦出現。立即停葯急診。藥物治療另一個缺點是停葯後複發率高。放射碘治療和手術治療都屬於破壞性治療，甲亢不容易複發。放射碘適合甲狀腺中度腫大或甲亢複發的患者，醫生根據患者甲狀腺對放射碘的攝取率計算每個患者需要的放射劑量。放射碘對孕婦和哺乳婦女是絕對禁忌證。
由於放射碘的作用有一個延遲作用，隨著時間隨診，甲減發生率每年3%～5%。放射碘治療不適合有甲狀腺眼病的甲亢患者，因為治療後眼病可能會加劇。手術治療適合那些甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤的，或甲狀腺腫大有壓迫氣管引起呼吸困難者。手術前需要用藥物將甲狀腺功能控制在正常範圍，術前還需要口服復方碘溶液做術前準備。
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