MRSA的診斷與治療方案
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)
因其對抗生素的高度耐藥性及其診治的複雜性令廣大臨床醫生感到異常棘手，自發現至今已成為全球院內感染的重要病原菌之一
中國細菌耐藥性監測（CHINET)2013年的資料顯示，金黃色葡萄球菌佔分離總菌株數的9.61%，其中MRSA在金黃色葡萄球菌中的平均檢出率為45.2%，MRSA分離率最高的醫院達72.0%。
抗生素耐藥性將導致患者死亡風險增加，MRSA患者死亡的可能性比非耐葯患者大64%。不適當的治療是導致其高病死率的重要原因，需要保持高度警惕。
一、MRSA肺炎的診斷
MRSA肺炎的診斷，依據患者的臨床表現、胸部影像學檢查和微生物篩查結果綜合判斷。
醫院獲得性 MRSA(hospital-acquired MRSA，HA-MRSA)是醫療保健相關性肺炎（healthcare-associated pneumonia， HCAP)、HAP和VAP的常見病因之一，通常發生在有嚴重合併症老年患者。MRSA肺炎的臨床表現與革蘭陰性菌肺炎 非常相似。在一項關注院內合併菌血症性金黃色葡萄球菌肺炎預後的研究中，MRSA肺炎患者的平均年齡為58.4歲，其平均APACHEn評分為20分，36%的患者合併糖尿病，88%的患者接受機械通氣，並且這些患者發生MRSA肺炎前在ICU的平均住院時間為9 d。
與HA-MRSA引起的肺炎不同，在我國尚少見的由社區獲得性MRSA引起的肺炎，往往發生在更年輕且更健康的患者人群中。最近的一項研究回顧了來自兩個大型教學醫院的16例CA-MRSA肺炎資料。
MRSA感染後肺部影像學往往進展迅速，可出現多葉浸潤、空洞（圖1A)、胸腔積液、壞死（圖1B)、氣囊腫和氣胸等。但對於疑似MRSA肺炎患者而言，單純通過放射學發現並證實其診斷是很困難的。因為依靠X線胸片檢查來確診肺炎，缺少足夠的敏感性和準確性，從圖1可以看出CA-MRSA肺炎患者X線胸片和CT檢查結果的差異。
2014年2月27日BMJ發表了主要針對醫院相關的MRSA篩查臨床實踐指南。
篩查臨床風險評估包括：
（1）有無MRSA定植或感染史？
（2）除了在家中，是否還去過其他地方？
（3）是否有傷口或潰瘍，入院前體內是否有假體或醫療植入物？
何時開始MRSA篩查？
應根據當地政策，對入院患者儘早進行篩查，以確保儘早採取恰當的干預措施，從而降低患者感染和傳播風險。
怎樣篩查MRSA？
標準篩選方法應該至少包括兩個拭子（鼻拭子加上會陰或咽拭子）。支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查（bronchoalceolarlavage，BAL)和保護刷標本的診斷閾值分別設定為≥104CFU/ml和≥103 CFU/ml。
二、MRSA肺炎相關的危險因素
有效控制感染是降低MRSA肺炎病死率的關鍵。由於微生物診斷需要至少48 ~72h，故一旦懷疑患者存在MRSA肺炎危險因素（吸煙、慢性阻塞性肺疾病、30 d內抗生素暴露、吸毒、90d內住院治療或醫療護理機構暴露、既往患流感或病毒性疾病、肺炎嚴重程度評分(PSI評分）≥120分、年齡≤30歲或≥79歲、細菌培養時或培養前有住ICU史及老年痴呆症），經驗性抗菌治療是必要的。
MRSA肺炎的危險因素風險
90d內住院時間≥2 d、入住ICU分別記2分；
而年齡79歲、90 d內養老院/ 專業護理機構/長期急症護理暴露、30d內靜脈使用抗生素、入院前存在腦血管疾病、老年痴呆、女性糖尿病患者等其他因素均記1分。
如果總分≤1分，MRSA的感染率30%。
三、治療MRSA肺炎的抗生素選擇
我國2013年CHINET資料顯示，MRSA分離菌株對頭孢菌素（頭孢唑啉和頭孢呋辛）、慶大黴素、喹諾酮類（左氧氟沙星和環丙沙星）、克林黴素及大環內酯類（紅霉素）的耐葯率為55.9%~89.3%，且利福平的耐葯率也超過了50% (53.9% )，復方磺胺甲嗯唑的耐藥性較低（7.1% )，沒有發現對萬古黴素、替考拉寧和利奈唑胺的耐葯菌株。
2011年美國感染性疾病學會成人及兒童MRSA感染的臨床實踐指南中指出：對於需收人ICU、存在壞死或空洞、重症膿胸等條件之一的重症CAP患者，推薦在痰和/或血培養結果得出前行MRSA經驗性治療;
推薦靜脈應用萬古黴素（A-Ⅱ)；口服/靜脈應用利奈唑胺600 mg，2次/d(A-Ⅱ)；或者對於敏感株口服/ 靜脈給克林黴素600mg，3次/d ( B-Ⅲ)
目前萬古黴素依然是治療MRSA感染的一線藥物。
對萬古黴素治療失敗或無法耐受萬古黴素治療的高危因素患者，應選用利奈唑胺作為MRSA肺炎治療的一線藥物。
這些高危因素包括：年齡≥65歲、腎功能不全或正在使用腎毒性藥物、萬古黴素MIC值≥1.5 m/L或VISA/hVISA。
利奈唑胺是一種合成的唑烷酮類抗生素，在體外對MRSA有非常好的敏感性。其優點是肺組織濃度高，與萬古黴素相比較，利奈唑胺具有更好的肺部葯代動力學，療效不劣於萬古黴素。而利奈唑胺治療組患者具有較高的存活率（80.0%比63. 5%，P= 0.03 )和臨床治癒率 (59. 0% 比 35. 5%，P
替考拉寧是另一種抗耐葯菌糖肽類抗生素，對部分萬古黴素不敏感MRSA引起的感染可能會有療效。
克林黴素為林可黴素的衍生物，作用機製為不可逆結合到細菌核糖體50S亞基上，抑制細菌蛋白質合成。
達托黴素對MRSA有較好殺菌效果，但因其在體內會被肺表面活性物質滅活而不能用於肺部感染的治療。
替加環素對有抗藥性的MRSA也有活性，是甘氨醯四環素類中的首個藥品，美國FDA於2005年6月批准上市，但對MRSA肺炎尚缺乏臨床試驗。
頭孢吡普、頭孢洛林（ceftaroline)為新的頭孢菌素類抗生素，該葯具有廣泛的抗菌譜，對包括MRSA在內的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均具有強大的抗菌活性。另外，尚有不少新葯已在國外被批准上市，如奧利萬星（oritavancin)、特拉萬星（telavancin)、tedizolid、達巴萬星（dalbavancin)等。
四、治療MRSA肺炎的療程
MRSA肺炎治療專家共識建議對MRSA肺炎的治療需要7~21d。40%患者用萬古黴素或者利奈唑胺治療8 ~13d即可達到同樣的效果。這項研究發布在2012年10月聖地亞哥舉行的美國感染病學會的年會上。
Chastre等的研究比較了成人VAP使用8 d或15 d抗生素治療的效果，結果發現，在接受適當的初始經驗性治療的患者中，較長或較短抗生素療程的效果相當。
一項前瞻性雙盲對照性多中心研究，比較了利奈唑胺與萬古黴素治療MRSA所致HAP或HCAP住院患者的效果，患者接受研究治療的平均療程為10d，其預後也與先前的研究類似。
在我國CA-MRSA肺炎的發生率很低，而HA-MRSA肺炎發生率卻相對較高。金黃色葡萄球菌是我國HAP的第3位重要常見致病原，其中MRSA佔分離到金黃色葡萄球菌的87.8%。對於存在 MRSA肺炎危險因素的患者，可考慮在病原學結果得出前進行MRSA經驗性抗菌治療。
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