老人突發暈厥，哪些病因要重點排查？
小編的話
本篇科普來源於卓正醫生（DistinctDOC）的一例線上諮詢。一位63歲的老人在清晨6點起床後感覺心臟不適和頭暈，隨後在房間昏倒，經初步檢查發現有房顫心律，於是家人向郭瀟醫生線上諮詢。老人原本有高血壓、心血管疾病等病史，郭瀟醫生建議做全面檢查，以分析病因。
從本案例來看，老人暈倒並伴有意識喪失（老百姓俗稱「斷片兒」）的情況，醫學上稱為暈厥。暈厥的根本原因是大腦突發的嚴重缺血，引起了意識中斷。大腦嚴重缺血的原因可能有幾方面，比如大腦本身的血管有問題，或者是心臟突發的問題不能提供足夠的血液到大腦。我們來逐個分析一下。
排查大腦供血的問題
首先，大腦本身的血液供應出現問題，第一個可能是顱內血管的狹窄或堵塞，或者是顱外給大腦供血的頸動脈，椎動脈的狹窄或堵塞，這種情況下會出現腦梗塞，病人清醒以後還會有相應腦梗塞的癥狀，檢查上需要做頭顱的CT或MRI證實有沒有梗塞灶。
第二個可能性是血管堵塞內引起大腦缺血以後又很快被血流沖開了，也稱為一過性腦缺血發作（TIA），病人清醒以後沒有明顯的腦梗塞癥狀，這種情況就需要做頭顱MRA血管成象、頸動脈和椎動脈的超聲來查找是不是有可能引起血栓的斑塊和狹窄。
第三種情況是頸椎病壓迫到了血管引起供血不足，這種情況一般之前會有頸椎病的疼痛，以及突然活動頭部的時候出現暈厥。這與本案例中老人的情況可能不太相符。
第四種情況是，引起血管堵塞的血栓不是來源於給大腦供血的血管，而是來源於心臟里的血栓，順著血流漂到大腦里了，這種情況和房顫有關，所以了解是否存在房顫的病史非常重要，這個也需要做頭顱CT或MRI證實有沒有梗塞灶，另一方面，需要完善24小時動態血壓監測，去尋找是否存在房顫的線索。大概20%的房顫患者都可能會出現這種情況（詳見《不可小視的房顫危害》）。
排查心臟供血的問題
再來從心臟供血量減少的方面來說，心臟突發的血流減少常見有以下幾個原因：
第一是冠心病急性心梗，這種情況醒後還是會有一些持續的心梗癥狀，比如胸悶胸痛，所以可能不太像，但從老人的年齡和危險因素（高血壓）來看，建議做相應的檢查，比如心臟灌注顯象或冠脈造影排除是否有冠心病（因該老人查出是房顫，心律不齊，所以不能做冠狀動脈CT檢查）。
第二個可能是肺栓塞，是指下肢的血栓脫落堵住了肺動脈，也影響了心臟的功能，這個可以先做一些抽血的檢查，比如D二聚體來排除，必要的時候還需要做肺血管CTA明確。
第三個是心臟瓣膜或心臟功能有問題，需要做心臟超聲明確。
第四個可能是心率過慢，比如從心電圖上看兩跳心跳之間出現了3-5秒以上的長的間隙，相當於短暫心臟停跳以後又自己恢復，這種情況可能在暈倒前和醒後往往沒有特別不舒服的情況，或者只是覺得有「心慌」的感覺。從老人描述的情況和心電圖發現的房顫心律來講，這個情況的可能性是比較大的，需要做「24小時動態心電圖」來持續監測，看看能不能發現心率過慢的情況。有些人做一次不一定能發現，有可能需要多次檢查才能抓到心電圖的證據。
最後一種可能是出現了嚴重的心率過快，快到心臟不能正常射血而出現暈厥，這種情況往往是比較嚴重的「室性心動過速或心室顫動」，引起猝死的可能性很大。目前的心電圖並沒有這方面的線索，也需要做24小時動態心電圖發現證據或線索。
排查神經系統的問題
第三大類的暈厥是腦血管和心臟本身都沒有問題，但是調節他們互相配合工作的神經系統出了問題，這種情況總稱為血管迷走性暈厥，其中有許多不同的類型和誘發的原因。
這一大類疾病往往是年輕時候就發病，仔細詢問可能會有比較固定的誘發原因，年輕時候發作會更多一些；但隨著年齡增長，發作頻率可能減少，但心臟和血壓的代償能力下降，表現反而會比較嚴重，老年人也更容易因為暈倒而出現摔傷等事故。
但血管迷走性暈厥發作結束以後一般什麼表現也不遺留，多數情況下也不會致死，除非是因為摔傷事故。這種情況診斷比較困難，沒有什麼客觀表現，只能通過各種辦法誘發發作，記錄下發作時心率減慢或血壓降低的表現才能確診，這個檢查叫做直立傾斜試驗。
從前面的分析可以看出，暈厥的原因很多，每種疾病的治療都是不一樣的，而如果暈厥反覆發作，對病人來說還是很危險的。前面所提到的檢查，並非每一種都要做，但基本上每個方面都要查到，醫生才能分析暈厥的可能原因。
需要說清楚的是，有時候是不能確定原因的，因為暈厥的過程很短暫，如果什麼線索都沒留下，就可能確定不了。醫生只能通過檢查來明確肯定不是某些疾病引起的暈厥，而推斷那種疾病引起的可能性最大。建議要盡量完善檢查，明確原因。
最後，還需要注意排查一些類似「暈厥」的疾病，即患者也會出現暈倒，頭暈等表現，但嚴格意義上，並不存在短暫的腦缺血，而是其他原因引起的大腦功能短暫喪失，比如癲癇發作、嚴重的低血糖發作等情況，需要完善腦電圖，血糖監測等方面的檢查來明確。
在線諮詢郭瀟醫生
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