兒童功能性便秘的研究現狀
兒童功能性便秘(FC)作為臨床一種常見的消化系統疾病，一直被臨床醫師所重視。由於其發病率高，且對患兒的身體健康及精神的不良影響，造成了較大的社會負擔。在治療過程中，癥狀難以控制，容易複發，近年來針對兒童FC的研究報道不斷湧現，現就兒童FC的診斷、病因、治療和可能遇到的問題以及隨訪等方面進行綜述。
兒童功能性便秘(functional constipation，FC)是一種特殊情況下的排便延遲，且有硬便梗阻，伴緊張感或疼痛感的非器質性疾病，是兒童就診的最常見原因之一，占功能性胃腸道疾病的29%，平均發病年齡為2歲。有25%的患兒到成人階段會罹患其他消化系統疾病。除了對患兒身體健康的影響，往往還會造成許多不良的社會後果，如自尊問題、社會隔離、家庭破裂等。因此，由於健康、社會和經濟等方面的原因，兒童FC更應該被廣大臨床醫師所關注。現就兒童FC的研究現狀進行綜述。
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FC的診斷
雖然關於兒童FC的定義很多，但其中羅馬Ⅲ關於兒童FC的定義與診斷得到了廣泛的認可。新生兒～4歲兒童的羅馬Ⅲ FC診斷標準具有以下至少2項，且癥狀持續1個月以上：(1)每周排便≤2次；(2)能自行排便後每周至少有1次大便失禁；(3)有大量糞瀦留史；(4)有排便疼痛或排便困難史；(5)直腸內有大量的糞便團塊；(6)排出的糞便粗大以至於堵塞廁所，伴隨的癥狀包括易激惹、食慾減退和/或早飽。一旦大量糞便排出，這些癥狀很快會消失。>4歲兒童的羅馬Ⅲ FC診斷標準符合以下2項或以上，且不符合腸易激綜合征的診斷標準，便秘或便失禁癥狀每周至少1次，持續2個月以上：(1)每周排便≤2次；(2)每周至少有1次大便失禁；(3)有大量糞瀦留史或有與糞瀦留有關的腹部不適姿勢；(4)有排便疼痛或排便困難史；(5)直腸中有巨大的糞塊；(6)排出的糞便粗大，以至於堵塞廁所。除了某些在新生兒期被發現的由於器質性原因引起的便秘外，絕大多數患兒均屬於FC。有學者對221例患者便秘原因進行分析，結果顯示69.1%為FC。
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正常的排便習慣
正常的排便習慣依賴於患兒的年齡。出生1周內的新生兒平均每天排便4次；2歲時，排便頻率接近每天2次；4歲左右時，排便習慣接近於成人，即從每天3次至每周3次。健康母乳餵養的嬰兒可以出現1 d甚至數天不排便的情況，只要嬰兒不出現以下癥狀，如頻繁嘔吐、腹脹、拒乳等，均可認為是正常情況。
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常見FC的病因
3.1 飲食因素
包括從母乳到奶粉或牛乳的不恰當的過渡、進食不同種類的米粉、缺乏纖維飲食等。超過50%的嬰兒會有不同程度的功能性胃腸道不適，絕大多數與餵養有關，特別是對於奶製品的不耐受，成為功能性胃腸道疾病的重要患病因素之一。
3.2 心理因素
包括不恰當的排便訓練、兄弟姐妹不良的排便習慣、上學的衝突、父母因素、廁所恐懼、性虐待、抑鬱或焦慮等。國外有研究對654例兒童進行的調查發現，心理因素是FC的重要發病因素，是否接受早期的排便訓練也是因素之一。有研究通過問卷形式進行調查，發現22%的FC患兒存在行為問題，且隨著便秘癥狀的逐漸加重，行為障礙越發嚴重。一項對113例功能性胃腸道疾病患者心理因素的調查研究表明，有81.5%的患者有焦慮或抑鬱表現，且有便秘癥狀的患者緊張感更高。另外一項研究對120例孤獨症譜系障礙(ASD)的患者進行了研究，其中42.5%的患者符合FC的標準，說明焦慮、自主神經功能障礙和胃腸道功能紊亂之間存在密不可分的聯繫。Modin等提出便秘的患兒通常存在行為障礙，通過基礎的便秘治療能夠使便秘患兒的得分明顯降低。
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器質性便秘的診斷
雖然大多數的便秘是功能性的，但仍有少數是由於器質性疾病所引起，臨床醫師需要迅速地進行判斷，以免漏診，從而提高患兒及家長的生活質量。如果患兒臨床表現包括胎糞排出延遲(出生後48 h)、生長停滯、腹脹、空直腸和肛門括約肌緊張，應及時排除先天性巨結腸。如果體檢發現神經系統異常，需要考慮脊柱或脊髓的異常疾病。另外大便隱血、肛周皮膚異常、瘺管、肛門前移、嘔吐、發熱、下肢無力等均可能是器質性疾病的預兆。可能引起便秘的其他原因包括藥物的使用，如精神類藥物、阿片類藥物；慢性鉛、砷、汞、磷中毒；慢性全身性疾病，如黏液性水腫、甲狀腺功能減退症等。
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治療方式的選擇
與其他疾病一樣，嚴格規律的藥物治療及治療的有效性是臨床醫師關注的重點。另外，飲食及生活方式的改變也扮演重要角色。因為治療效果完全依賴於醫患關係及患者對治療方式的依從性，所以單一的藥物治療往往不能取得理想的治療效果。因此，在選擇一個理想治療方案的同時，必須關注患者的依從性。
5.1 改善生活方式
生活方式的改變包括足夠的液體攝入和富含纖維的膳食。有研究顯示，患者攝入足夠的水，有助於便秘癥狀的改善。但有關於單獨攝入水分有助於疾病的證據仍不足。膳食纖維在腸道功能微生態中扮演重要角色，是FC治療方法的重要組成之一。Ge等對21例患者採用膳食纖維和腸道菌群移植的方式進行治療，有效率達66.7%和42.9%，排便次數明顯增多，未見不良反應發生，有良好的安全性。加拿大一項研究表明，增加膳食中的纖維素能夠有效降低FC的患病率。一項薈萃分析顯示，李子有助於緩解便秘，並且效果優於之前報道過的車前子。雖然膳食纖維可幫助改善便秘，但不可溶性的纖維素對便秘無明顯療效，與使用安慰劑組無明顯差異。Cong等提出一種新型的膳食纖維(高比容多糖)，應用於腸易激綜合征和FC患者中，有效率超過80%，能夠有效控制便秘癥狀，並且有很高的安全性。同時，有氧鍛煉能夠保持胃腸動力，有利於氣體排出，也能夠緩解生活中的各種壓力、衝突。對於兒童FC家庭模式的分析也表明，多鍛煉、多吃蔬菜的家庭，便秘發生的可能性較低。
5.2 去除梗阻
當在患兒腹部能夠觸及糞便包塊時，除去糞便梗阻就顯得尤為必要。目前可通過口服給葯、直腸給葯或同時給葯的方式。對於兒童來說，由於直腸給葯是一種侵入性的方式，口服給葯的依從性更好。目前的常用藥物為聚乙二醇(PEG)。
5.2.1 PEG
PEG可作為兒童去除梗阻的一線藥物。作為一種容積性瀉劑，其不會影響腸道的功能，不會導致體內代謝的紊亂，具有使用方便、療效好、安全性高的優勢。推薦服用PEG3350，劑量為1.0～1.5 g/(kg·d)，連用3 d。PEG的不良反應極少，偶見腹痛、腹脹或輕微腹瀉。國內有研究將PEG、硫酸鎂和甘露醇的療效進行對比，結果顯示3組藥物的療效相差不明顯，但PEG的不良反應更小。隨著對PEG認識的深入，不同的劑型和配方也不斷地被研發出來，口感得到改善，不良反應進一步減少。
5.2.2 灌腸治療
對於兒童來說，灌腸治療被認為是一種方便、有效、安全的治療方式。甘油栓在兒童，尤其對於嬰兒的使用是安全的。國外一項研究對於灌腸的療效及家屬依從性通過91個家庭進行了分析，結果顯示86%的家屬表示對效果滿意，且67%的家屬表示還會再次使用此方法。Ng等研究也顯示，灌腸治療是兒童FC的治療方式之一，能夠有效提高患兒的生存質量。
5.3 維持治療
當去除梗阻的糞便後，治療重點就變成預防癥狀的反覆和維持治療。維持治療包括適當劑量的藥物、多纖維的膳食組成和系統的心理行為指導。在維持治療時仍可以選用PEG，PEG3350的維持劑量為0.4～1.0 g/(kg·d)。乳果糖也可作為維持治療時的選擇之一，對於兒童FC有很好的療效。專家建議維持治療時藥物盡量持續2個月以上，並且至少規律排便1個月後才考慮停葯。另外，一些心理治療包括排便訓練、認知療法、催眠療法等，在胃腸道功能性疾病中也有一定的療效。但目前針對於FC患兒心理治療方法的研究鮮見報道，有待進一步探索。隨著對中醫藥的不斷研究，中藥在便秘中的作用不斷地被國內外學者所認可。
5.4 可能的外科治療
某些難治性兒童FC可能需要行外科治療，但目前缺少一個公認的指南來指導外科醫師進行手術治療。Koppen等對幾種外科治療方式進行了問卷調查，結果顯示最常用的方式為順行灌腸和肛門括約肌注射肉毒桿菌毒素。van der Wilt等通過骶神經調節的方法對10～20歲的患者進行治療，結果顯示對於那些口服藥物效果不明顯的患兒可能存在很好的療效。
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治療中可能遇到的問題
在治療過程中絕大多數的阻礙來源於家長，表現在家長對於醫學知識的缺乏導致對治療的阻撓。通常問題集中於"瀉藥"的定義，兒童是否應該使用瀉藥，是否有依賴性，藥物的安全性，治療效果不佳時的反應及對於便秘患兒的教育問題。臨床醫師應該告知患兒家屬"瀉藥"雖然通常不被人們所接受，但對於目前患兒的情況來講是最好的選擇；在醫師的指導下使用藥物治療，絕大多數是安全的、不具有依賴性的；當治療效果不佳時要首先查看醫囑的執行情況以及用藥的規範性；在患兒的治療過程中，正確的排便引導是不可或缺的一部分；雖然貿然停葯對於患兒來講暫時無生命危險，但會在很大程度上影響治療效果，造成疾病的反覆或加重。
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長期隨訪
FC的治療是一個長期的過程，長期隨訪在兒童FC的治療中非常必要。Modin等對235例2～16歲FC患兒進行跟蹤隨訪，使用電話或網路取得聯繫，通過長期的隨訪指導，使患兒能夠更好地管理自身，使腸道功能得到更快速的恢復。
綜上所述，便秘不僅對於患兒和患兒父母，對於醫務工作者也是一個具有挑戰性的醫學難題。隨著我國中醫藥事業的迅猛發展，中藥成分的藥物不斷地湧現並應用於臨床，為兒童FC的治療拓寬了思路。但絕大多數兒科醫師對於FC的治療僅僅停留在藥物治療上，其他治療方式並不多見。目前隨著對疾病的不斷認識，逐漸認可將FC歸為身心疾病的一種。所以提倡治療FC需要多管齊下，包括心理指導、行為訓練、協助排便、藥物治療與長期隨訪，同時也更需要患兒、家長與醫護人員的密切配合。在治療過程中更注重人文關懷，會使患兒及家長更好地面對並解決FC所帶來的痛苦。
轉自：醫樂網
來源：白鉑亮, 曲書強. 兒童功能性便秘的研究現狀 [J]. 中華實用兒科臨床雜誌,2017,32( 7 ): 554-556.
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