從一個病例談談肺癌的進展
2018
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一般來說，肺癌需要1-2年的時間才能夠長到1厘米，而1厘米的腫瘤在早期發生轉移的機會是很小的。在前期腫瘤長得很慢，我們就需要把精力和時間用在這一段時間內。這就是我提倡的肺癌診療的四抓原則，即抓早、抓小、抓准、抓好。微小肺癌（0期原位癌和Ⅰ期肺癌）手術切除後的10年生存率在85%-100%，故而早期診斷、及時治療是提高肺癌整體治療水平的關鍵，其中以早期診斷至關重要。
就像這一個病例吧----男性，2016年10月11日查體發現左肺下葉結節灶，直徑約7mm，是一個混合磨玻璃密度結節，中心可見斑點樣實性成分。對於這樣的病灶，必須強調圖像切薄的重要性，我常規是1mm甚至是亞毫米觀察細節，往往圖像的細節決定診斷。這個7mm的病灶內的實性成分小於5mm，通過圖像就可以斷定它是微浸潤腺癌或者是原位腺癌。這個患者若是這時手術，術後就不用後續的化療、放療、靶向治療。但是這個患者因為各種原因卻沒有手術，原因不在此展開追蹤。
下圖為2016年10月11日
2017年6月6日，這個患者又來做CT檢查，距離上次檢查近8個月的時間。左肺下葉肺癌明顯長大，而且變實，完全成為實性結節，實性成分的增多意味著侵襲性的增加，意味著預後不好。不料，此時患者仍未行手術。
下圖為2017年6月6日
2018年1月6日，患者又來做肺部CT，CT顯示左肺下葉肺癌明顯長大，上圖是動態的演變過程。這個患者錯過了最佳的手術時機。這個病變已經給醫生和患者留下了足夠的時間來觀察它的變化。
下圖為2018年1月6日
若是小於1cm的病變，普通的CT片可能會遺漏許多重要信息，要想反映出病變的全貌、細節，需要進行薄層CT重建，而這些內容在醫院出具的CT片中未必能夠全面反映。這也是我2017年5月1日推送的公眾號中提到的，LD患者拿著外院5mm層厚的片子讓我會診，我說片子圖像不能滿足我的診斷要求。在我的建議下，在我院又重新做了CT，我觀察1mm圖像後，給出了肺癌的診斷。隨後，此患者因為在市區住，在市中心醫院做了手術，術後病理證實就是肺癌。
肺內結節，尤其是小結節，一定要薄層觀察，而且若是隨訪，做好去同一個醫院、找同一個醫生觀察，這樣的前後對比才更加有意義。
我再強調下「四抓」的原則：抓早（即0期原位癌和Ⅰ期肺癌）、抓小（亞厘米肺癌）、抓准（術前準確定位和定性）、抓好（術後胸外科、影像科、病理科三科協作提高並保證病理取材的準確性）。
這四抓少了哪一抓也不行。就像抓准吧，術前CT已經明確指出病變位置，術中沒有定位準確，錯把肺內鈣化灶當成肺癌給切了，真正的肺癌病變卻沒有切除。（這在我以前的公眾號中推送的文章中提及過）。
醫生為患者的健康負責，患者為自己的健康負責，讓我們攜起手來，共同將肺癌扼殺在襁褓中。
任重道遠，當努力前行！
醫者生人之術也，醫而無術，則不足生人。——《回春錄序》
醫學貴精，不精則害人匪細。——[明]徐春甫
醫生要最好學最謙虛最客觀最冷靜才是好醫生。——周恩來
從事醫藥研究的人，一定要有一絲不苟的精神，……紙上錯一筆無干大雅，醫理上錯一著人命攸關。——[德]亨爾
古人云，行醫「如臨深淵，如履薄冰」。病人把最寶貴的生命交給了醫院，醫務人員在工作中稍一粗心大意，就有可能致人傷殘，甚至危及生命。所以醫療工作不能有半點馬虎和輕率。——張孝騫
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