綜述：預防和診斷假體周圍感染
?原文標題：Orthopaedic Infection: Prevention and Diagnosis
? 原文作者：Kevin I. Perry
? 原文出處：Perry KI, et al. Orthopaedic Infection: Prevention and Diagnosis. J Am Acad Orthop Surg. 2017,Suppl 1:S4-S6.
? 翻譯作者：戴慕巍 河北醫科大學
? 翻譯校審：易誠青 上海市第一人民醫院
摘 要
改善患者一般情況、減少並抑制細菌增殖以及在圍手術期創造適當的傷口環境是預防感染的三大基礎手段。大部分機構已為降低手術部位感染風險建立了標準化的系統方案。但這些預防感染的系統方案卻存在著效果和性價比之間的矛盾。來自美國Mayo Clinic的Kevin I. Perry醫生綜述了預防和診斷假體周圍感染的相關內容，發表於2017年的《J Am Acad Orthop Surg》雜誌上。
關鍵詞
假體周圍感染；預防；診斷；抗生素
一：減少並抑制細菌增殖
1、耐甲氧西林金葡菌的去定植規程
金黃色葡萄球菌是假體周圍感染(PJI)部位最常見的病原體之一。由於耐葯株變得越來越普遍，許多單位已經依據其總體情況制定了相應的去定植規程。但目前僅有少量有關鼻部金葡菌去定植治療的效果及其預防PJI的有效性的數據。一項涉及1305例關節置換術的前瞻性研究未發現關節置換術前進行監測/去定植存在明確優勢。而近期一項涉及3434例患者的回顧性對照研究發現與對照組相比，接受去定植治療的患者中仍有20%存在細菌定植，同時手術部位感染未見明顯減少。這些作者發現其研究數據的檢驗效能僅為41%，而檢驗效能為80%時所需病例數將達到72033例。
患者依從性是影響去定植療效的因素之一，其可能與細菌持續定植有關。一項研究將3068例接受新型鼻內光消毒抗菌聯合洗必泰全身擦洗治療的患者與12593例對照組患者進行對比發現手術部位感染率顯著降低。該療法的優勢還體現在患者依從性較好且容易在日常術前工作中執行，但該技術未獲FDA批准因此無法在美國使用。目前需要進行大樣本多中心研究以明確去定植治療能否有效預防PJI，如果可行的話則需明確其優勢以及如何進一步改善患者依從性。目前幾乎所有去定植規程都將術前淋浴和洗必泰全身擦洗作為額外的抑菌手段。
2、預防性應用抗生素
圍手術期預防性使用抗生素(主要為頭孢類藥物)仍然是抑菌及預防PJI的基本手段。由於PJI相關耐葯菌的出現，近期文獻報道了一些理想的抗生素方案，以及應用兩種抗生素聯合治療某些患者。由於有限的病例數降低了檢驗效能，目前仍不清楚這些治療策略是否有效。目前對於在初次髖關節和膝關節置換術中預防性應用含抗生素骨水泥的作用仍存在爭議。值得注意的是，這種含抗生素骨水泥的使用未得到FDA的批准，同時由於樣本量的限制，這一爭議需要通過大樣本多中心前瞻性隨機臨床實驗進行明確。最後一個也是長期存在的爭議是對哪些患者進行有創操作時應給予預防性抗生素治療以及抗生素的給葯時機，其中最值得注意的是口腔、泌尿生殖系統以及胃腸道手術。
3、新型假體塗層
具有表面抗菌活性的新型假體塗層的開發研究已深入了多年。研究方向主要集中在釋放抗生素或使用新型殺菌金屬納米晶體塗層上。目前已針對抗菌特性的以下特殊方面提出並檢測了大量物質和技術手段：
①防止細菌粘附(如抗粘附聚合物、白蛋白、超疏水表面、納米化表面以及水凝膠等);
②殺菌活性(無機物：銀、二氧化鈦、銅、硒和鋅;有機物：抗生素塗層或共價結合抗生素，抗菌肽、細胞因子和生物酶;複合塗層、帶正電荷的聚合物以及納米級包被的多功能智能塗層)。
4、手術環境
用於手術室的抑菌手段和技術有很多。其中包括層流通風、紫外光、減少手術室人員和室間流動、消毒備皮、傷口殺菌沖洗、滅菌鋪單、頭巾、口罩、頭盔排氣式手術服以及手術室末端凈化等。儘管這些手段得到了廣泛認可，其效果仍存在爭議。諸如脈衝氙紫外光手術室滅菌設備等新技術有可能改善手術室的末端凈化，但在其得到廣泛認可之前需要進一步研究。
二：改善患者一般情況
目前認為能通過圍手術期預防規程進行調整的患者方面的因素均為「可變危險因素」。這些可變因素包括肥胖、糖尿病、風濕性關節炎、抑鬱症、免疫抑製劑、尼古丁攝入、營養不良、慢性病導致的貧血、酗酒、靜脈藥物濫用、HIV感染、手術時間、輸血、手術體溫正常以及金葡菌定植等。
三： 合適的傷口環境
儘管促進傷口癒合並避免PJI的因素有很多，但很多因素是無法定量和研究的(如精細的手術操作、精準的傷口縫合以及深部引流的有效性)。然而，手術時間延長作為這些因素之一，已有研究明確其與PJI風險增加有關。此外，尚有證據提示使用抗菌敷料可能會降低PJI風險。
四：感染的診斷
1、定義
在診斷感染時，最主要的問題是如何準確的定義深部假體周圍感染以及哪些因素可以或有助於診斷。由肌肉骨骼感染學會(MSIS)提出的定義是目前骨科科研文獻里最受歡迎的定義。
MSIS感染定義如下：
①存在與假體溝通的竇道；
②從源於受累假體關節的至少兩處獨立組織或液體樣本中分離出病原體；
③存在以下五項標準中的三項：
?血沉(ESR)增快和C反應蛋白(CRP)濃度升高；
?滑液中白細胞計數升高或白細胞酯酶試紙結果為「++」；
?滑液中性粒細胞百分比(多形核白細胞%)升高；
?假體周圍組織或液體培養中分離出微生物；
?在9400倍下對假體周圍組織進行組織學分析，觀察5個高倍鏡視野，中性粒細胞數量均值>5個/高倍鏡視野。
MSIS定義存在的問題是一些臨床醫師在日常工作中放棄了術中病理，因此常常無法對該定義中的其中一項次要標準進行評估。而且，其他醫務人員也制訂了與其稍有不同的PJI定義。此外，尚有很多有助於診斷的新型技術未納入上述定義中。儘管存在這些不足之處，我們應該鼓勵在論文和研究對比中使用某種公認的定義。而且，使用某種通用的定義實際上也有助於評估新型技術。
2、臨床實踐指南
美國骨科醫師學會提出了有助於PJI診斷的臨床實踐指南。該指南建議使用ESR和CRP對患者進行初始監測，如其中任一指標升高則進行後續的關節穿刺。這兩項血清學指標相對容易獲得，也有助於臨床醫師決定是否進行後續的關節穿刺。但是，這些指標對術後3周以內PJI的診斷相對較差。而且，當發生慢性炎症時，約4%的膝或髖部PJI患者的ESR和CRP結果正常。基於上述原因，對急性期和慢性期的診斷均有幫助的更敏感的血清學監測指標的研究已經展開。
3、關節穿刺
受累關節的關節穿刺仍是診斷感染和鑒別微生物的基礎。與幾年前相比，現在的臨床醫師進行關節穿刺更為頻繁，儘管其目的不盡相同。這一操作有助於對滑液中白細胞數量和分化情況等進行連續分析，並且其在利用滑液生物學標記物進行感染診斷方面的作用至關重要。
4、 滑液生物學標記物
諸如α防禦素，白細胞酯酶，白介素—6，CRP和乳酸鹽等生物學標記物陽性在鑒別感染方面顯示出非常確切的結果，但在確定最佳滑液生物學標記物(或成套滑液生物學標記物)從而改善診斷準確度方面仍有進一步研究的空間。儘管這些滑液生物學標記物可能改善了PJI的診斷，在合理用藥方面仍需要用來鑒別微生物及其抗生素敏感性的傳統細菌培養指導。此外，研發鑒別微生物的替代技術是值得的。
5、細菌培養陰性的感染
在感染活躍期盡最大努力鑒別微生物的情況下仍可能得到陰性結果，這種情況就是所謂的細菌培養陰性感染。這一問題常與干預前應用抗生素或標本遞送緩慢或培養延誤有關。幸運的是，對於臨床醫師和患者們來說這種患者的5年隨訪期治癒率為94%。
6、生物膜和超聲波清洗
眾所周知大部分PJI病例中有生物膜形成，而近期應用抗生素會影響傳統培養技術的準確度。有證據表明使用術中取出的器械的超聲清洗液可改善術中培養的準確度，同時也有助於制定術後抗生素治療方案。其在很多單位已成為術前無法鑒別微生物種類時的常規操作。
7、需要進一步研究的領域
很多研究領域有助於提高感染診斷的準確性，因此需要進一步研究這些領域。包括：
①改善慢性PJI監測的新型血清生物學標記物以及能用於術後即刻PJI診斷的術前組套檢查；
②通過多中心研究明確診斷PJI的最佳滑液生物學標記物；
③一項研究感染假體超聲清洗液的多中心研究用以驗證該技術的廣泛作用。
五：總結
醫療單位制訂的系統路徑對實現標準化並具有可重複性的感染控制工作至關重要。然而在預防PJI的工作中最重要的因素就是術前預防性應用抗生素。感染的精確診斷仍然不甚明朗且存在爭議，但是MSIS定義為今後的研究比較和技術評估提供了一種可重複的、客觀的測量方法。對受累關節的穿刺仍是感染診斷的基礎，但是未來對血清和滑液生物學標記物的研究必將讓PJI診斷變得更為可靠、準確和迅速。
但是，尚有許多與PJI的預防和診斷有關的領域需要進一步研究。因為PJI的發病率相對較低而PJI的危險因素呈現出多元化屬性，這就需要能使檢驗效能達到足以保證研究結論的統計學確定性的大樣本研究，這樣的話就需要為感染這一主題下的大部分研究開展大樣本、多中心前瞻性、隨機化臨床試驗。
TAG:唯醫 |