「專家解讀」對精準醫學批評的辨析

1

澄清事實

在正式討論精準醫學及對它的批評之前，筆者覺得需要澄清若干事實，而為了澄清事實，我們首先對精準醫學和精準醫學研究計劃有一個基本的了解。

根據美國的「精準醫學倡議」（Precision Medicine Initiative），精準醫學是「研究疾病治療和預防的一種新興的徑路，這種徑路考慮到每一個人在基因、環境和生活方式上的個體變異性」^[1]。精準醫學的研究計劃首先由美國推出。美國的精準醫學倡議計劃在2016年向美國國立衛生研究院（National Institutes of Health,NIH）、食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration,FDA）和國家健康信息技術協調辦公室投入2.15億美元，內容包括建立百萬餘人的全國自願研究隊列（隊列研究是在大量人群中進行的前瞻性研究，以研究疾病與基因、環境、生活方式、微生物組的關係，確定風險因素與健康結局的聯繫），以推動對健康和疾病的理解，並為共享數據進行研究的新的方法建立基礎；促進找到導致癌症基因組突變的研究，並運用獲得的知識研發更為有效的癌症治療方法；建立優質專業資料庫以支持精準醫學創新和保護公共衛生所需的管理結構；研發建立保護隱私和跨系統數據安全交換的共同標準^[2]。我國在2017年啟動精準醫學研究計劃，內容包括：生命組學技術研發；大規模人群隊列研究；精準醫學大數據的資源整合、存儲、利用與共享平台建設；疾病防治方案的精準化研究；精準醫學集成應用示範體系建設。政府在此研究計劃投入6.42億元，如有其他公私機構參與合作，則資金可接近20億元^[3-4]。

在此筆者要澄清兩件事實。

事實1：2017年5月31日我國「健康界」網站名為時占祥^[5]的作者發表了一篇題為「美國為何不叫『精準醫療』，改成這個名字？」的博文，文中聲稱：「NIH是精準醫療項目的倡議者和基金資助機構，卻難以自圓其說『精準』醫療而備受質疑」，「現在，NIH不得不將精準醫療更名為『我們所有人的研究項目』(All of Us Research Program)。準確體現項目內涵的名稱應當叫『全民健康研究項目』」，「為了正確引導美國，乃至全球生物醫學界『精準醫療』的蓬勃發展，2016年10月，NIH已經悄悄地將『精準醫療』項目更名為『我們所有人的研究項目』（All of Us Research Program，簡稱為 『All of Us』）」，「在此，我們建議採用『全民健康研究項目』為好」。這篇博文被其他網站廣泛轉載，引起了網友們思想的極大混亂。除了文章中其他許多錯誤、表述不確切、概念和字義混亂之外，與本文要討論的問題有關的是，作者將「精準醫學研究計劃」（Precision Medicine Initiatives）、「我們大家的研究計劃」(All of Us Research Program)與「全民健身計劃」(National Fitness Program)這三個完全不同的概念混為一談了。2016年10月26日NIH宣布精準醫學研究計劃中的隊列研究這一部分改名為：「我們大家的研究計劃」（All of Us Research Program）^[6]。第一，NIH並不是將整個精準醫學研究計劃，而僅是將其中一部分「建立百萬人研究隊列」改名為「我們大家的研究計劃」，目的是便於吸引百萬美國人參與隊列研究；第二，「我們大家的研究計劃」與「全民健身計劃」根本是兩碼事，「我們大家的研究計劃」是精準醫學研究計劃的一部分，而「全民健身計劃」是鼓勵全民鍛煉身體，促進健康，這不是精準醫學研究計劃的一部分，而是與之完全不同的兩個項目或計劃；第三，以上的改名並非是「悄悄地」進行的，而是在網上公布的，任何人都可查找得到^[6]。

事實2：2016年10月28日署名為韓健^[7]的作者在科學網發表了一篇題為「兩篇捅破『精準醫療』泡沫的重要文章」，這篇文章使得人們不禁要問：精準醫學是泡沫嗎？他介紹的兩篇文章是在論證精準醫學是泡沫嗎？關於第一個問題，雖然作者在博文提出一些值得我們注意的意見，例如，目前依據分子特性分析的個體化腫瘤治療療效並不令人鼓舞；企業已經將所謂的精準醫療檢測推向市場以及病人應該保護自己。但根據圍繞精準醫學掀起的喧鬧和炒作或作者所說的「泡沫」就斷言精準醫學是「泡沫」是缺乏根據的；也說明該作者對精準醫學的理解是錯誤的、狹隘的，即理解為僅僅基於病人個體基因分析的醫學，而不是在對基因組、環境因素、生活方式、微生物組等諸因素在健康和疾病中的作用和相互作用理解基礎上的醫學；他也不理解目前精準醫學，即使早已實施的個體化醫學在總體上處於研究階段，並非作為常規醫療加以實施；即使在基因分析基礎上的腫瘤治療，也不能否認對一些癌症是有效的，而文中說的「幾個折扣打下來，最後受益的病人僅占所有病人的1.5%」，並不是客觀的科學證據，而是博文介紹的第一篇文章的作者的主觀估計。那篇文章的作者普拉薩德（V. Prasad）^[8]說：「基於生物學標記物將一定藥物給予患多種複發腫瘤的病人，僅30%病人有反應，存活時間為5.7個月；根據這一反應率，將接受靶向治療的病人百分比翻番，我估計精準腫瘤學會使約1.5%的患複發的、難治的實體瘤病人受益。」這位作者文章的題目為：「精準醫學幻想」，但他在文中又說，「精準腫瘤學許諾將腫瘤病人與靶向病人腫瘤的特異突變配對，希望獲得長期的緩解及延長病人生存期限」，完全不提環境因素和生活方式的作用，說明作者對精準醫學擁有同樣錯誤的、狹隘的理解，而他的結論是：「精準腫瘤學仍然是一個需要證實的假說」。如果是一個需要證實的假說，那就不是幻想。科學都是從假說開始的。該文作者最後將精準醫學比作時光倒轉，二者均是「不可行的，成本-效果差的，未來的成功是沒有保證的」。這裡存在事實和邏輯的混亂。精準醫學與時光倒轉完全是兩碼事。精準醫學是已經在實踐之中，但其有效性有待改進，而時光倒轉則是純粹幻想，那是「不可行的」、「未來的成功是沒有保證的」，對於它不存在「成本-效果差」的問題。而韓健的文章根本沒有提及的是，緊接著普拉薩德的文章，另兩位作者在《自然》發表了「分子醫學：精準腫瘤學不是幻想」的文章^[9]。雖然這兩位作者也對精準醫學作了狹隘的理解，但他們指出：目前美國有40多種精準腫瘤學藥物，這些療法以特異分子異常為靶標，幫助了數萬美國病人。這兩位作者說，根據一些試驗有限的成功來譴責腫瘤學的個體化醫學是不合理的。這些失敗更可能是由於方法學的缺陷導致的。因此，精準醫學不是幻想，相反它已經是現實。尤其是韓健文章介紹的第二篇文章，題為「個體化癌症醫學的局限」^[10] ，該文的兩位作者正確地指出目前精準醫學的局限，批評了在美國存在的圍繞精準醫學的一窩蜂現象，但他們並沒有認為精準醫學是幻想或泡沫，他們最後說：「我們不是建議完全放棄個體化醫療，而是建議進行一些小規模的，經過精心設計的合作研究，來試圖應對上面提到的局限。同時，也應該給病人一個明確的信息：腫瘤的個體化治療還沒有顯示出實質性的療效，還處於臨床驗證階段。」

以上說明，非專業人士看到一些新術語，讀到一些新發表的文章，就撰寫博文，發表評論，往往沒有理解原文的確切含義，望文生義，牽強附會，生搬硬套，混淆視聽，使廣大公眾對嚴肅的科學研究計劃造成誤解。

2

對精準醫學的批評

下面筆者將主要根據美國學者在學術雜誌上發表的批評精準醫學和美國政府「精準醫學倡議」，以及我國學者批評我國精準醫學研究計劃的意見，來討論對精準醫學的批評以及筆者對這些批評的分析，其中包括：「精準醫學」術語本身的問題；精準醫學中存在的生物學決定論或基因決定論的問題；精準醫學的經濟問題；以及商家參與精準醫學引起的利益衝突問題。

2.1「精準醫學」術語本身的問題

使用「精準醫學」這一術語本來是為了避免人們對「個體化醫學」的誤解。但使用「精準醫學」一詞本身會引起新的誤解。其實，醫學從來就是謀求「個體化」和力求「精準」的。西醫有過這樣的名言「治療每一個病人都是一項研究」，因為每一個病人都是一個獨特的人，即使患同一疾病，不同的病人顯現的體征和癥狀有差異。但過去我們僅僅根據病人病史、體征和癥狀特點和家族史來謀求醫療的精準性^[11]。而中醫的「辨證施治」和「同病異治」等概念蘊含著個體化的思想。當然，由於基因組測序、生物樣本庫、藥物基因組學、基因編輯技術的研發和應用，以及對疾病決定因素的深入研究，其中包括環境、生活方式、微生物組、社會經濟狀況在健康和疾病中作用的研究成果，使得當代醫生可以在一個全新的平台和科學的基礎上追求醫學的精準性，然而，精準醫學的「精準」仍然是相對的。由於涉及人類健康和疾病的因素眾多，相互作用複雜，以及動態多變，雖然精準醫學能夠使我們比過去要精準一些，但未知因素仍然很多。正如我國學者指出的，現在的精準醫學是將病人群體按照其不同的基因組、環境接觸和生活方式情況分成若干亞群，按照每一亞群的獨特性給予不同的藥物，類似於我們已經從製造均碼的衣服進展到製造不同號碼的衣服，但還沒有到量體裁衣的程度。同一病人亞群之間的差異仍然是存在的。因此，醫學本身的概率性質仍然存在，雖然可能會有所降低^[12]。精準醫學一詞有可能引起醫學專業人員和公眾的誤解，產生過分的期望，容易被一些人用來炒作，尤其是追求聳人聽聞的媒體和從中看到贏利商機的企業。

類似的教訓在歷史和今日早已存在。17世紀培根就曾許諾說，一旦我們理解了疾病的真正機制我們就能無限延長人的生命，笛卡爾甚至說可以延長到1000歲；1971年尼克松總統啟動的「抗癌戰爭」以失敗告終；2003年美國國立癌症研究所所長馮·埃森巴赫（Andrew von Eschenbach）提出在2015年消滅癌症；2016 年9月20日微軟公司宣布了一項2026年治癒癌症的倡議。其中醫學遺傳學比任何其他科學都更樂觀，給出的許諾更多，引起的期望更高。在達爾文的進化論、孟德爾的遺傳定律、DNA雙螺旋結構、基因工程技術、人類基因組研究、基因編輯技術等發現或發明之後，都會有人聲稱馬上就能控制生命的基本過程^[13]。

2.2精準醫學中的基因決定論

儘管美國遺傳學家、人類基因組研究計劃的負責人、NIH現任院長柯林斯（Francis Collins）強調：「我希望大家明白精準醫學不僅是你的DNA。它也包括你的環境接觸。它也有關你如何選擇飲食、吸煙、鍛煉等。但這還不是全部，它還必須包括表觀遺傳學，許多在特定組織、特定時刻打開和關閉基因的機制，往往是容易和可能接受人控制的，而且操作便宜的機制，包括微生物組，萬億個無形的在你體表和體內的生命形態，它們不僅能消化你的食物，而且是免疫系統的一部分，保護你免受外來有毒物質傷害，甚至有助於塑造你的大腦和行為……要點是要鑒定影響健康的一切。」^[14]然而，在精準醫學研究計劃的實施和不少專家對精準醫學的論證或反論證中，我們可以看到的是，人們將精準醫學的焦點仍然集中於基因上，而不是在環境因素、生活方式、微生物組和表觀遺傳因素上。而且奧巴馬在2015年1月提出「精準醫學倡議」時就說，精準醫學倡議的目標是「將癌症的治療與我們的基因密碼相匹配」，而未提環境、生活方式、表觀遺傳等其他因素，造成人們對精準醫學的廣泛概念作了狹隘的理解。而將精準醫學定義得很窄的結果，就是將精準醫學局限於：將病人的基因組進行測序，發現基因改變，以這些改變為靶標進行治療。換言之，「一切就是基因組，基因組，基因組」^[11]。精準醫學的狹義理解就是「生物學決定論」，表現為「基因決定論」。記者普蘭蓋特（Suzanne Plunkett）說，對精準醫學的這種狹義理解，導致「對複雜問題只有一種解決辦法，生物學是解決一切問題的關鍵，這是一種生物學決定論：一切在你的基因之中，或一切在你神經元之中」^[13]。

在支持和反對精準醫學的辯論中，正反兩方舉的例子也都是有關基於基因分析的醫學例子。例如，支持者舉出依伐卡托（ivacaftor）的例子，依伐卡托是一種可緩解一部分特殊的囊性纖維化病人（大約5%）癥狀的新葯。奧巴馬於2015年1月宣布啟動精準醫學倡議時曾為這個藥物唱讚歌，稱它逆轉了過去認為無法中止的病情，宣布精準醫學「提供給我們最大的機會來做出史無前例的新的醫學突破」。而精準醫學反對者也以依伐卡托為例說明按此路徑研發的藥物存在致命缺陷。研發這個藥物花了幾十年，每年每個病人花費30萬美元，對95%的病人毫無用處，因為他們的突變與對依伐卡托有效的那些病人的突變是不同的。而且最近一項研究發現，它對目標病人的幫助大體相當於三種低技術的可普遍應用的藥物：高劑量的布洛芬，霧化生理鹽水和抗生素阿奇黴素。這些藥物的費用僅是高技術藥物的一小部分^[15]。

對精準醫學缺點爭論的根源在於13年前的人類基因組研究計劃，總共花了30億美元（1991年的美元價值）。精準醫學這一術語來自個體化醫學，而個體化醫學是人類基因組研究計劃的應用，因此精準醫學這一術語具有先天性的缺陷。基於人類基因組研究計劃，科學家設計了一個捷徑，用儘可能少的測序將特定基因變異與特定的疾病聯繫起來。這種捷徑稱為全基因組關聯研究法（Genome Wide Association Studies，GWAS）。這種方法是尋找基因組微小的變異，即單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphisms，SNPs），這種變異往往發生在患有特定病人而不是未患這種疾病的人身上。但這種辦法尋找疾病的遺傳根源的效果不佳。因為人有許許多多的基因變異，任何一次變異都會使人易感某種疾病。因此，通過研究基因變異來大規模開發靶向治療不起作用。精準醫學的支持者爭辯說，GWAS的範圍過於局限，建議考察整個基因組，總共60億個核苷酸。而且在由此獲得的信息上還要加上家族史、所接觸的環境因素、生活方式、棲息在體內所有微生物的基因（microbiome）以及影響基因活性的表觀基因組等信息。唯有將所有這些信息在眾多的個體之間進行比較才能最佳地鑒定致病的動因以及如何設計針對疾病的治療。精準醫學倡議中百萬人隊列研究就是為此設計的。然而，要做到這一點，要求我們將現有的海量的健康數據整合起來，但臨床醫生很難做到這一點。如果你的醫生知道你如何生活，在哪裡工作，你的遺傳傾向是什麼，你的皮膚上和消化道內棲息著哪些微生物，也許就能給你提供精準的療法，但這需要很長時間。雖然精準醫學對於疑難疾病和治療費用昂貴的疾病有意義（如自體免疫疾病），但就總體來說，簡單的治病方法更好，因為費用低，可使更多的病人受益。比如說，我們找到一種能使糖尿病風險降低2/3的藥物，但每個病人每年要花費15萬美元。而簡單的辦法是注意飲食和鍛煉，同樣可以使風險降低。過去50年人的壽命增加10歲，這方面的改善與DNA無關，而是因控煙、注意飲食和增加鍛煉等老辦法所致。因此，人們批評精準醫學是「射月醫學」（Moon Shot Medicine）。這種類似對月發射火箭的雄心勃勃的研究計划具有研究價值，而無公共衛生意義^[16-19]。然而，對「射月醫學」的批評也不完全中肯，對人體健康和疾病的生物學奧秘、對月球和宇宙的奧秘，還是要探求的，對月球發射火箭也還是要發射的，而且人類也確實登上了月亮，還會有人繼續去登月。

問題是集中於疾病的基因基礎能否對醫學或醫療衛生以及人民的健康提供最佳的「性價比」？美國明尼蘇達大學梅奧醫學中心的麻醉學和生理學家喬伊納（Michael Joiner）^[17]指出，集中於疾病基因基礎的基本理念是，我們都有基因變異，從而增加或減少患某種疾病的風險或使我們對特定的治療有更多或更少的反應。如果我們能讀懂某人的基因編碼，就應該能夠為他或她提供更為有效的治療和預防方法。在20世紀90年代和21世紀初，人們認為會發現一些基因變異來解釋許多疾病風險。然而，對如糖尿病、心臟病以及大多數廣為傳播的疾病，對絕大多數病人來說，沒有出現清晰的基因作用機制。年齡、性別、體重以及一些血樣檢查是2型糖尿病的預報者，它們要比基於有多少風險的DNA片段的基因評分要好得多。對有糖尿病風險的人的忠告仍然是多運動，少吃不利於健康的食物。他又指出，「向癌症開戰」的理念就是，深刻理解癌症的基本生物學，就會使我們研發靶向療法，治癒癌症。不幸的是，雖然我們今天比40多年前知道得更多，癌症病死率的統計學難以置信地頑固不變。唯一的亮點是煙草控制大大減少了癌症病死率，這突出了文化、環境和行為在預防癌症中的支配作用，而我們大多數人相信生物學宿命。醫學問題及其基礎生物學不是一項線性的工程，解決它們不僅僅是一個眼光、金錢和意志問題。我們將更多的資源用於解決人作為個體和群體應採取何種行為方式的複雜問題會更好。我們肯定能在控制如何鍛煉、飲食和吸煙方面比控制我們的基因組方面做得更多^[18]。

這一針對將精準醫學作狹隘理解的批評，是非常中肯的。同時也為我們提出這樣一個挑戰：在發展高端醫學（基於人類基因組計劃的醫學）與發展大眾醫學（重點放在初級醫療，以預防為主，包括早發現、早診斷、早治療，對全民的健康教育和鼓勵全民健身，減少通過空氣、水、土壤與環境有害因子的接觸，改變有害健康的生活和行為方式等）之間如何平衡？這是一個美國、中國以及其他許多國家有待解決的政策問題。例如，預防和減少癌症和心血管疾病的發病率和病死率，是依靠高端醫學，還是依靠大眾醫學？或者對於前者和後者，各放置多少權重？人們擔心，精準醫學引起過度治療，減少對常規醫學研究和公共衛生的支持^[14，19-20]，這是合理的擔心。對高端醫學的炒作甚至過分炒作，利用高端醫學之名（如幹細胞治療）行大肆營利之實，以及過分看重高端醫學，而忽視大眾醫學，這種現象在我國是存在的。

2.3精準醫學的經濟問題

一個政府如何更好地分配和利用公共資源，既是一個經濟學問題，也是一個倫理學問題。如果沒有一個標準來判定一項建議的政策或公共投資是否產生社會效用，那麼政府的決策者就難以確定公共資源配置的優先次序。在確定公共資源配置的優先次序方面，首先出現的是成本-效益分析法，如修建一座水壩。成本-效益分析法要求以貨幣為單位計算成本和效益，對成本－效益比是否有利做出判定。但這種方法用於預防和控制疾病可能導致採取糟糕的政策。因為這方面的公共政策應該追求公共衛生目標，如挽救生命、預防疾病和失能，而不是體現在成本-效益分析內的成本與效率、贏利有關的目的。於是一些衛生政策專家提出成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis,CEA），集中於評價與健康有關的結局及其與成本的比。其中所謂的效果包括：在公共資源投入後挽救的生命數目、挽救的生命年、無疾病存活的時限（如癌症治療後）、死亡率減少數或急性病周期減少數。一旦相關健康結局得到了鑒定，CEA的目的是確定一項健康干預的集合成本與其產生的健康結局的改變的比值，從而可給決策者在必須決定如何利用有限資源以使健康受益最大化提供建議。那麼我們現在拿數億元或者最終可能是數十億納稅人的錢投給精準醫學，是否真能達到精準化預防、診斷和治療的目的，達到減輕更多的社會疾病負擔的效果？基因和環境、生活方式在疾病中的相互作用如何恰當地把握？成本-效果（延長健康的生命年）比究竟會如何？會不會造成過度醫療或我們生活的醫學化？在我國至今基本醫療的實際覆蓋面仍不理想，初級醫療投入嚴重不足，對精準醫學的投入與對初級醫療的投入二者之間哪一個能有更佳的成本-效果比？這些都是需要我們關切的問題。美國和中國似乎都沒有採用成本-效果分析法或其他方法對精準醫學研究計劃巨額公共資金投入和產出比進行事先的評估。我們需要對此巨額資源的配置進行經濟學和倫理學兩方面的評估，對精準醫學做出積極而審慎的決策^[4，21-22]。

這裡需要指出的一點是，正如許多批評所指出的，基因在疾病中的作用遠比我們想像的要複雜得多，因而在精準醫學中對疾病的基因分析是非常「燒錢」的，幾乎是一個無底洞。喬伊納指出，疾病的現實要比政客和衛生官員設想的複雜得多。癌細胞在遺傳學上是不穩定的，它們會將基因突變積累起來。結果，活檢可發現數十個突變，但你不清楚哪些突變是「過路人」（passenger），即對癌症不起作用，哪些是驅動癌症的，唯有靶標針對後者才能制止癌症的生長和擴散。而知道哪些突變是驅動者，哪些是「過路人」是非常複雜的。再者，突變在一個腫瘤中的不同部位是不同的。但腫瘤醫生不願意去做很多的活檢。因為這些程序可能引起疼痛和併發症，如感染，而要做多少活檢才能捕捉所有致癌突變至今沒有嚴格的研究。驅動癌症的突變可能正好發生在細胞內，離取活檢的地方一毫米以外。而癌症細胞有積聚突變的趨勢，這引起轉移，而原發性腫瘤的遙遠後代（衍生物）可被不同的突變驅動，因此需要不同的藥物^[11]。

腫瘤內異質性使科學家面臨的問題更為複雜。來自人的多種腫瘤的不同區域或來自原發癌和轉移癌的活檢樣本的分子特性均具有實質性的異質性。同樣，在同一病人的腫瘤位點的先後活檢樣本也有很大的基因組異質性。腫瘤內異質性的發展給基於腫瘤樣本分子分析來將突變的通路作為靶標施加了重大限制。從一個腫瘤的單個活檢樣本的分子分析不能代表它的其他部分，基於這種分析的治療，即使是一個有效的藥物，也可能受益有限。未能明白疾病的複雜性（其中腫瘤內異質性是主要例子）是治療失敗的關鍵因素（進入I期臨床的抗癌症藥物批准上市的不到10%）。科學幫助科學家了解基因在疾病中作用的機制，而了解越深入，就會發現未知的領域越寬廣，因而需要比預期的更多得多的投入。這導致投入於以基因組學為基礎的分子生物醫學與改善人健康的產出之間差異太大^[10]。

精準醫學以隊列研究為起點，對基因組、環境、生活方式、體表體內微生物組、其他表觀遺傳因素在人類健康和疾病中的作用及其相互作用進行研究。然而，這方面的研究既耗時又「燒錢」。一方面，要收集百萬人的基因組、環境、生活方式、體表體內微生物組以及其他表觀遺傳因素的海量數據，然後對這些大數據的分析需要由專業機構進行，研究所和醫院無力勝任；另一方面，隊列研究是前瞻性的，需要10年~20年，什麼時候拿出成果還是未定之數。在此基礎上，還需要對基因組、環境、生活方式、體表體內微生物組、其他表觀遺傳因素在人類健康和疾病中的作用及其相互作用進行機制研究。這又是一筆可觀的投入。

另一重要問題是，精準醫學研發的新藥物將以越來越高的價格在市場出售，昂貴的藥物可能是成本-效果比很好的（如治療黑色素瘤的伊馬替尼和治療乳腺癌的曲妥單抗），但研發和營銷治療效果微不足道的昂貴藥物會將資源從研發更為有效的療法轉移開。以基因分析為基礎的個體化醫學的應用將涉及巨大的成本，儘管腫瘤樣本的分子分析會變得更為便宜和更為有效，但根據異常的通路來選擇多種分子靶向的藥物來治療癌症將是極為昂貴的。由於上述的腫瘤內異質性等理由，目前情況並不樂觀。即使能夠開發出昂貴的有效藥物，還會產生另一個問題：精準醫學研究會不會形成新的技術鴻溝，加劇原已存在的社會不公正？高端技術帶來的健康受益者似乎主要是富人，而不是窮人。即使基因組測序費用現在已降至1000美元，對於許多中國老百姓仍是一筆不小的花費，他們既不能也不願意負擔這筆費用。更不要說，精準化的預防、診斷和治療方法，除了這筆測序費用外，還有其他許多費用。精準化的預防、診斷和治療這筆不菲的費用如果可以在我國目前的基本醫療保險制度內報銷，會不會使我們的基本醫療保險機構不堪重負？如果不能報銷，是否會在精準醫學研究成果的可及方面形成貧富裂溝，加劇本來已存在社會不公平^[4]？

2.4商家參與精準醫學引起的利益衝突問題

精準醫學過分炒作的一個原因是，許多商業機構在其中看到了商機。生物技術的巨大商機和豐厚利潤是炒作的推手。DNA雙螺旋結構發現者之一、諾貝爾獎獲得者、美國遺傳學家沃森（James Watson）在他的回憶錄《躲避無聊的人》（Avoid Boring People）中就說：「吸引錢財的莫過於尋求治癒可怕疾病的良方」。在生物技術和信息技術方面，人們往往「根據流言來購買，根據新聞來出售」。於是，精準醫學變成了一個營銷術語^[11，13]。大型製藥公司自其中看到了商機，輝瑞、美可保健（Medco Health Solutions）、諾華、癌症診斷公司（Genoptix）等都先後成為戰略夥伴；初創公司和研究人員匆匆獲得專利^[18]，而在我國一些公司似乎已經在銷售未經證明、未被審批的精準藥物。

商家參與高端醫學的研發，也存在著一個悖論：一方面，高端醫學的創新、研發和應用離不開企業和市場，因為單憑政府公共基金的投資是不夠的；但另一方面，企業的價值與醫學的價值存在著無法調和的利益衝突：企業本身要謀求資本增值和贏利，因為它們對股東負有責任；但醫學是「仁術」，藥物的配送要按病人客觀病情需要的標準，而不能根據購買力的標準，否則就會違反醫學的核心價值。前幾年，我國數百家醫院、數百家生物技術公司，給絕望的病人提供未經證明的「幹細胞療法」，科學家、醫生、公司獲利甚豐，可是患絕症的絕望病人在健康和經濟上都備受損失。政府一再要求進行臨床試驗，可他們依然進行，最後只好命令他們停業整頓。這說明，我們需要一個合適的政策，既要吸引商家參與，使他們有錢可賺，又要堅持醫學的核心價值，維護病人和受試者的健康、生命以及避免因病致貧或返貧的權益。

參考文獻

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