小腸出血——血管介入診斷與治療
小腸主要由腸系膜上動脈供血，腸系膜上動脈也是引起小腸出血的主要血管，血管介入是診斷並同時治療小腸出血的有效手段。
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血管介入的最佳適應證
1. 急性小腸大出血：動脈源性大出血，出血量>1000ml/24h，或出血危及生命，內科治療無效，可行搶救性血管介入治療。
2. 小腸腫瘤性疾病：反覆發作小腸出血，懷疑佔位性病變。
3. 異位靜脈曲張出血：肝硬化門脈高壓，區域性門脈高壓，門靜脈海綿樣變。
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血管介入鑒別小腸出血的方法
1. 直接徵象：腸腔內有造影劑聚集或顯影。
2. 間接徵象：局部血管紆曲、紊亂、走形異常。
然而，由於前期治療的影響，如血管活性藥物運用、出血量減小、出血間隙期，以及操作不仔細等原因，會影響對直接及間接徵象的觀察。
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提高血管造影陽性率的措施
1. 手術時機選擇：盡量選在出血活動期進行造影。
2. 減少偽影：術前注射丁基東莨菪鹼，避免胃腸道蠕動形成偽影造成誤診。
3. 重複造影：當造影無陽性發現時，保留導管，待出血活動時重複造影，提高造影陽性率。
4. 藥物動脈造影：在保持患者生命體征平穩的條件下，用藥物擴張血管誘發出血而提高造影陽性率。
5. 超選擇插管至可疑血管：超選擇插管造影增加局部造影劑流量及濃度，從而使一些小的病變及一些血供不豐富的病變能夠顯影，必要時可對腸系膜上動脈一級分支逐一超選插管造影，可提高陽性率。
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介入止血方法
1. 動脈灌注藥物止血：導管灌注垂體後葉素0.2U/min,置管維持12-24h。
2. 栓塞治療：彈簧圈、明膠海綿，聚乙烯醇微粒（PVA）。
3. 栓塞劑的選擇原則：血管畸形的出血選擇PVA，對於其他的原因或著腫瘤引發的出血選擇用明膠海綿，對於假性動脈瘤破裂所致的出血則建議用彈簧圈進行栓塞治療。
4. 盲栓：臨床高度懷疑消化道某處出血，如胃或十二指腸（而造影又未發現造影劑外溢，可考慮盲栓，前提是栓塞部位側枝循環豐富，內鏡（鈦夾標示）與血管介入結合會增加止血成功率。（慎重！有壞死可能，小腸側枝循環少）
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併發症
1. 腸壞死：發生率約10%-25%，腸道動脈血管側枝較少，易造成腸壞死。若患者出現持續性腹痛，進行性加重，要考慮該併發症。
2. 栓塞術後綜合征：如疼痛、發熱等，經對症治療大多逐步緩解。
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預防
1. 合理選擇栓塞材料：微彈簧圈定位準確，可超選擇栓塞供血動脈主幹且不會栓塞毛細血管床，適用於小腸出血。
2. 微導管技術應用：栓塞後併發症發生率大大降低。
3. 栓塞劑準確定位：定位於末級弓狀動脈或直動脈。
栓塞治療後即使發生腸梗死等併發症需進行手術，其病變切除的範圍並不因此而增大，而且，由於爭取了一定的時間改善全身狀態，手術的死亡率得到降低。
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總結
1. 對小腸出血性疾病應根據病人的具體情況合理應用各種檢查手段，提高診斷和治療水平是關鍵。
2. 血管造影對小腸出血可作定位、定性診斷，活動性出血時（出血量>0.5ml/min）陽性率高，並可行栓塞治療。
3. 血管造影對小腸出血的陽性率總體偏低（27% －77%）。
4. 血管造影對畸形小腸大出血診斷有較大價值，特別是動脈源性大出血。
5. 血管介入栓塞治療具有止血迅速、術後反應小及併發症少的優點，是臨床搶救小腸大出血危重患者的重要手段之一。
6. 血管介入不能替代手術、內鏡及內科治療。
轉自：四川大學華西醫院消化內科
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