分子標誌物對II期和III期結直腸癌術後隨訪策略的影響
摘要：結直腸癌是世界第三大腫瘤，Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌患者接受根治性手術後仍有近一半患者複發。由於對疾病複發風險及預後影響因素的忽視，目前術後隨訪策略的生存獲益仍不明確。而研究發現微衛星狀態，BRAF和RAS基因對結直腸癌患者根治術後的預後判斷具有一定價值，但此三者的預測又存在差異。高度微衛星不穩定（MSI-H）的Ⅱ期根治術後患者預後好，術後隨訪可考慮適當簡化。局部進展期結直腸癌患者若攜帶BRAF V600E突變，複發後生存極差。早期發現複發轉移仍難以明顯改善生存，採用標準隨訪策略甚至適當減少隨訪是否可以改善這類患者的生存尚不明確。而對BRAF和RAS全野生型的Ⅱ期高危或Ⅲ期患者而言，複發後預後相對較好且對系統和局部治療都比較敏感，這部分患者採取密集隨訪策略，有可能提高二次手術切除率從而獲得生存延長。因此，探討不同生物學特徵患者採取個體化隨訪策略的可行性具有臨床意義。此外，個體化風險預測模型也應結合患者的臨床病理分子特徵進一步完善。聯合TNM分期和分子標誌物對患者進行更細化的分層管理，建立個體化隨訪體系，具有良好的臨床應用前景。
結直腸癌是全球第3大腫瘤，其死亡率較高（約8%）。中國每年結直腸癌新發病例33.1萬例，發病率在全部惡性腫瘤中排第4位。約2/3結直腸癌患者接受根治性手術，但其中30%～50%的患者在術後5年內出現複發。因此，以儘早發現複發和改善預後為目的，對Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌根治術後患者進行規範的隨訪顯得至關重要。遺憾的是，目前並沒有高級別循證醫學證據推薦最佳的隨訪策略。本文將針對目前標準隨訪策略的不足，分析微衛星狀態、BRAF和RAS基因在結直腸癌術後患者中的預後價值及差異，探討不同生物學特徵患者採取個體化隨訪策略的可行性。
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結直腸癌根治術後隨訪的現狀
目前，NCCN指南（2017）推薦的Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌術後患者的隨訪包括：病史、體格檢查和癌胚抗原（CEA）檢查，3~6個月1次，共2年；然後每6個月1次，總共5年；胸、腹和盆腔CT每6~12個月1次，共5年；結腸鏡檢查術後1年內進行，如果術前因腫瘤梗阻無法檢查，術後3~6個月內檢查。若發現進展期腺瘤，需在1年內複查；若未發現進展期腺瘤，則3年內複查，之後每5年1次。隨著晚期結直腸癌治療發展及預後改善，在標準隨訪的策略上，進一步增加隨訪次數和檢查是否可以改善複發患者的生存也逐漸引起關注。2015年，一項針對非轉移性結直腸癌根治術後患者隨訪策略的薈萃分析納入了11項臨床試驗，包括4 055例患者的臨床資料，結果顯示，雖然密集隨訪提高了患者無癥狀複發檢出率，然而，不同隨訪下的疾病相關死亡率沒有顯著差別。其中Rodríguez等和Primrose等的研究中密集隨訪組較目前NCCN推薦的標準隨訪增加了影像學檢查的頻率，與簡單隨訪組相比，兩項研究均未顯示總生存時間（overall survival，OS）的獲益。
為何密集的隨訪策略未顯示明確的生存獲益？Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌術後患者是否應採用不同的隨訪策略呢？不同TNM分期患者術後5年生存率具有明顯差異：I期85%～95%，Ⅱ期60%～80%，Ⅲ期30%～60%。隨著精準醫療的發展，微衛星狀態及RAS和BRAF基因突變對結直腸癌患者的預後及預測價值逐漸被揭示，相同分期下分子狀態不同的患者預後也存在差異。這反映了目前隨訪策略的不足，同時提示精準診療背景下個體化隨訪的必要性。
02
分子標誌物對隨訪策略的影響
隨著精準醫療的發展，微衛星狀態、RAS及BRAF基因憑藉其明確的預測及預後價值而應用於臨床實踐，成為目前指導臨床決策的重要分子標誌物。這3種標誌物對Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌根治術後患者的複發風險及預後也產生了不同的影響。本文根據分子標誌物對相同TNM分期患者進行細化的分層，在此基礎上探討不同生物學特徵患者進行個體化隨訪策略的可能性。
>>>>1、微衛星不穩定性：微衛星又稱為簡單重複序列，在DNA複製過程中產生的一些簡單重複序列的插入或缺失被稱為微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI），主要源於DNA錯配修復系統功能缺陷導致的突變積累。MSI發生在10%～13%結直腸癌患者中，主要集中於右半結腸，且與TNM分期相關，分期越晚發生率越低。在Ⅱ期結直腸癌患者中MSI具有獨立預後價值。MSI患者的總體生存（overall survival，OS）和無複發生存（relapse free survival，RFS）明顯優於微衛星穩定者（microsatellite stability，MSS），其5年生存率可達90%。因其臨床預後類似於I期根治術後患者，採用與高危Ⅱ期和Ⅲ期根治術後患者相同的密集隨訪策略可能無明顯臨床獲益，反而增加不必要的心理及經濟負擔。因此，適當減少術後隨訪的頻率，甚至採取I期患者的隨訪策略可能更符合臨床實踐。但由於MSI的Ⅱ期結直腸癌患者在總人群中比率低，故難以建立一個前瞻性的大樣本臨床試驗來探究隨訪策略改變的可行性。通過完善既往Ⅱ期結直腸癌根治術後患者的微衛星狀態檢測，回顧性分析MSI患者不同隨訪狀態下的生存差異，可以幫助制定合理的隨訪策略。
>>>>2、BRAF V600E基因突變：BRAF是RAS-RAF-MAP2K (MEK)-MAPK信號通路的一部分，有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogen-actived proteinkinases，MAPK）信號通路在結直腸癌發生髮展過程中起重要作用，而V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源體B（V-raf murinesarcomal viral oncogene homolog B，BRAF）基因編碼的絲／蘇氨酸激酶是該通路的重要轉導因子，參與調控細內的多種生物學事件，當該通路被異常激活時，腫瘤即可發生。BRAF V600E基因突變在結直腸癌中佔7%~10%，Ⅱ期和Ⅲ期患者中突變率可達14%，主要富集於老年右半女性結腸癌患者，在分子特點上常伴隨MSI且絕大多數與RAS基因突變互斥。
BRAF V600E突變是顯著的預後不良因素，NSABP C-07和NSABP C-08研究中，BRAF V600E突變Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌根治術後患者的OS（HR=1.46，95%CI：1.20～1.79，P= 0.0002）和複發後生存（HR=2.3，95%CI：1.83～2.95，PP= 0.015），且不能從常規化療中獲益。值得注意的是，BRAFV600E突變患者一旦出現複發轉移，即面臨著常規化療不敏感、BRAF抑製劑單獨治療效果欠佳的現狀。而且一線治療進展後二線治療比率低。上述因素導致總體上BRAF V600E突變人群複發後生存極差，中位生存時間（9~14月）和中位無進展生存期（4~6月）都均遠低於非突變患者。儘管晚期結直腸癌患者的小樣本研究提示，強力化療聯合靶向治療有可能改善這類患者的預後，但是目前整體上尚缺乏針對BRAF突變結直腸癌患者有效的治療手段。
對於BRAF V600E突變的結直腸癌根治術後患者，尤其是Ⅲ期結直腸癌患者，由於複發後疾病的快速進展和有效治療手段的匱乏，即使早期發現複發轉移也難以改變臨床預後。進行標準的隨訪甚至在一定程度上適當減少隨訪，對患者的OS和疾病相關死亡率可能沒有明顯影響。因此，對於BRAF V600E突變的患者，一定程度的簡單隨訪也許是可以考慮的選擇。減少的醫療支出可用於患者的社區支持或心理干預，從而提高生活質量。
此外，BRAF突變在Ⅱ期結直腸癌術後患者中的預後價值存在爭議。既往研究未見明確的OS和術後複發差別。BRAF突變常伴隨CpG島甲基化，而散髮結直腸癌中微衛星不穩定大多源於MLH1表觀遺傳沉默，因此，在BRAF突變結直腸癌中MSI患者不在少數。BRAF狀態和MSI-H不同預後價值的權重關係，還需要更多的研究來明確。隨著二代測序技術和精準醫療的的發展，BRAF的少見突變亞型也逐漸被關注。BRAF非V600E突變約佔全部BRAF突變患者的22%，臨床分子病理特徵與V600E突變患者存在明顯差別。其中BRAF密碼子594或596突變發生率雖不足1%，但中位生存時間明顯優於V600E突變患者（62.0月比12.6月，P
>>>>3、RAS和BRAF全野生型：結直腸癌是一種異質性疾病，結直腸癌分型聯盟近期應用大數據建立結直腸癌的分子分型（consensusmolecular subtypes，CMS），將結直腸癌分為CMS1、CMS2、CMS3、CMS4型和未定型五類。其中CMS2型佔總體的37%，即通常提到的經典型，主要表現為染色體不穩定性、微衛星穩定（MSS）及RAS、BRAF野生型。左半結腸病變佔優勢的CMS2型患者在OS、無複發生存（relapse free survival，RFS）和複發後生存（survival after relapse，SAR）方面均表現最優。Phipps等對2015例患者進行分子分型及生存分析，發現RAS和BRAF全野生型患者5年OS約78%，疾病相關生存率約82.5%。NCCTG N0147研究入組了2720例Ⅲ期結直腸癌術後患者，其中RAS、BRAF全野生型患者的5年OS達70.7%，5年無進展生存（progression free survival，PFS）為65.3%。
RAS和BRAF全野生型患者預後好的原因之一是複發後治療選擇多且有效率高。FIRE3和CALGB/SWOG 80405研究對比了姑息一線化療聯合靶向藥物治療轉移性結直腸癌的療效，結果顯示，RAS和BRAF全野生型患者的中位OS超過了30個月。此外，近些年對於肝、肺轉移灶手術切除理念的改變也影響了患者的預後，即使初始不可切除的肝轉移患者，系統性的全身治療聯合手術的生存時間也明顯高於非手術患者。加之近期ESMO指南推薦的肝臟寡轉移灶局部毀損性治療，使20%～50%晚期患者獲得長期生存。而這些從綜合治療中獲益的患者多為RAS和BRAF全野生型。因此，對RAS和BRAF全野生型的患者採用適當密集的隨訪策略有可能早期發現複發轉移，並採取有效的干預措施，對於這類病人極有可能帶來顯著性的生存獲益。這些結果均提示通過分子狀態對患者進行篩選（如RAS和BRAF全野生型，或CMS2型）在未來試驗設計中的價值。
03
總結
精準醫療的發展使個體化的風險預測模型逐漸受到重視，如ACCENT已應用在臨床試驗中，可幫助醫生更好地了解疾病的發生髮展過程，採取個體化的治療。美國癌症聯合委員會（AJCC）則制定了規範的風險預測模型的納入和排除標準。隨著分子標誌物預後及預測價值的明確，越來越多的證據表明將其納入風險預測模型具有一定臨床預測價值。最近一項綜合TNM分期、臨床病理特徵和分子標誌物狀態（MSI、BRAF和KRAS突變）的風險預測模型分別顯示了這些因素對Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌根治術後患者5年生存率的預測價值（65%：25%：10%）。
因此，統一的術後隨訪策略並不再適用於個體化診療的發展。與患者預後明顯相關的微衛星狀態、BRAF和RAS基因分型需納入結直腸癌的預後評估體系，對Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌術後患者進行複發風險及治療的分層管理非常有益。高度微衛星不穩定（MSI-H）的Ⅱ期結直腸癌根治術後患者複發風險低，隨訪策略考慮適當放寬；伴有BRAF V600E突變的局部進展期結直腸癌患者複發後生存差，密集隨訪難以帶來相應的生存獲益，適當減少隨訪頻率以減輕患者的醫療及心理負擔，這也許對患者的生存更加有益；而BRAF和RAS全野生的Ⅱ期和Ⅲ期結直腸癌患者，早期診斷可提高其二次手術概率，複發後多種治療手段可供選擇且有效率高。因此，這類患者可能更適合密集隨訪，從而達到延長生存的目的。今後，針對這部分人群設計不同隨訪策略的研究應該是我們關注的重點。另外，分子標誌物的預後意義不斷得到確認，綜合TNM分期、臨床病理特徵及分子狀態的複發風險預測模型才會有實際的臨床應用價值。
轉自：北京大學腫瘤醫院消化內科
來源：中華胃腸外科雜誌
作者：張靜 王晰程 沈琳
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