還有什麼能比「清醒著卻被診斷為植物人」更恐怖？誤診率竟達43%
「有的人死了，可能他還活著」。
在歷史上，病人被宣告死亡後又「復活」的事例實在不少，已稱不上什麼奇蹟。
而那些怕就這樣被稀里糊塗活埋的人，則發明出了裝有胃食管和響鈴的「安全棺材」。
有的停屍房內甚至還自帶報警系統，停屍櫃的櫃門也能從裡面打開。
18-19世紀的安全棺材設計圖
導致這一窘境發生的原因，其實就在於難以拿捏的「死亡定義」。
在半個世紀以前，如果你的心臟不再跳動、呼吸停止，就可以被判定為「臨床死亡」了。
後來呼吸機的出現，才重新定義了生命的終點。
當時大量嚴重腦損傷的患者，靠呼吸機等得以存活了下來。
然而，呼吸機是救回了人的身體，但卻無法喚醒人的靈魂——意識。
1966年，腦死亡的概念正式誕生，活著不再只與心跳呼吸有關。
雖然死亡的定義是更科學了，但事態也變得更複雜了。
事到如今，我們仍然在喋喋不休地爭論，這些病人中誰有意識誰沒有意識。
在生與死的邊緣，還躺著這麼一群人，也就是我們所說的植物人。
左：正常狀態，中：腦死亡，右：植物狀態
「植物人」也即臨床上的「持續性植物狀態」。
這些病人雙眼可以睜開，視線有時還可以移動。
他們可以微笑、哭泣，甚至是抓住親人的手、嘟囔呻吟。
但是他們所做的這些，都只是無目的反射性動作。
就像一株植物那樣，他們呼吸、脈搏、血壓、體溫等都是正常的。
而且只要你「澆水施肥」，他們依然能夠茁壯成長。
不過，植物人對其自身和周圍環境是完全沒有意識的，無任何自主活動。
在意識層面來說，植物人除了還存在極低概率的蘇醒可能外，正遊離在生與死的邊緣。
是的，臨床上植物人是完全不具備意識的。
所以我們常常想像的恐怖情節，「他們能感知一切，卻無法作出任何回應」，並不會發生在真正的植物人身上。
J.-D.Bauby
那為什麼在影視作品中，我們經常能看到一些意識被鎖在身體內的設定？
像《潛水鐘與蝴蝶》中的作者，ELLE雜誌總編輯博比（J.-D.Bauby），他在1995年就因突發性腦中風出現深度昏迷。
20天蘇醒過來，除了左眼皮外，他的其他運動功能已喪失殆盡。
之後的15個月里，他就靠著眨眼在字母表中逐個選字母，拼成一個單詞、一句話的形式，完成了最後的記錄。
電影《潛水鐘與蝴蝶》劇照
他為這些文字取名為《潛水鐘與蝴蝶》：
「我的身體像是被困在堅硬的潛水鐘里動憚不得，但我的心靈卻如輕盈的蝴蝶一樣自由飛翔」。
這一類身體上有特殊的行為障礙，但意識卻又是完整的患者，統稱為閉鎖綜合征。
雖然博比沒熬過1997年的春天，但從某種意義上他是幸運的。
通過眼皮一開一合，他的思維還是打破了潛水鐘，能與外界取得聯繫。
發生意外前的博比
但如果病人連左眼皮也無法控制呢？他們又該怎麼做才能讓我們知道他們有意識？
事實上，在閉鎖綜合征中就有一種極端的形式——「完全性閉鎖綜合征」。
這類病人連最後剩下的眼睛，都全部陷入癱瘓。
所以窘境再一次發生，有沒有可能那些被判定為植物人的，其實內心也住著一隻自由飛翔的蝴蝶。
現實中只要植物人睜開眼睛望著你時，想必每個人的心中都會想：他們真的沒有一絲意識了嗎？
在10年前，這個問題的答案只會是一個冷冰冰的「沒有」。
當時的醫生就認為，沒有一個處於持續性植物狀態的患者，是具有意識的。
而如此黑白分明的定義，也導致了高達43%（2006年的統計）的植物人誤判率。
也就是說，每個人都曾幻想過的細思恐極的情節，還是發生了。
只是，這43%的誤判率還遠遠超過了大部分人的預估。
有相當部分的植物人是具有意識的，但卻不為人知。
因為各種原因，他們往往有一段時間被誤診為植物狀態，有的甚至一直被誤診。
《世界奇妙物語》之《箱子》中，被判為植物人的女主就像永久被關在箱子內
而這些患者一旦被帖上植物人的標籤，那麼無論他是呻吟、眨眼、微笑或哭泣等都有可能被認為是無意識的反射在作祟。
像被困在棺材內，他們是無論如何吶喊，都得不到一絲回應。
這種絕望的感覺，就算是未曾經歷過植物狀態的人，都能想像得到。
由於難有關於意識的科學定義，植物人與非植物人間，有時比生與死還要難判定。
此外，世界上一些國家，法律是允許對慢性期植物人實施安樂死的。
只要法院批准，那些陷入昏迷或者成為植物人的病人，將失去他們的進食管和其他維持生命的儀器，等待自然餓死。
這種情況下，臨床上對植物人的診斷也成了對病人生死攸關的問題。
為了更好地區分患者，2002年「最小意識狀態」（minimally conscious）一詞由美國神經病學會提出。
這是介於植物狀態和閉鎖綜合征的另一種狀態，用於描述那些偶爾醒來、有部分意識卻又不穩定的患者。
他們有時能遵循一個簡單的指令，有時可能又不能。
這個概念的出現，改變了非此即彼的鑒別診斷。
雖然這樣做的目的是為了減少誤診，但也同時引出不少社會問題。
圖中的男子是持續性植物人，但家人堅持覺得他是有意識的，自費把他送到其他醫院就想確認他是不是閉鎖綜合征
有人認為，這對於持續性植物人的親屬來說，是給了他們希望（有可能是虛假的），還要承擔放棄治療帶來的負罪感。
因為這些希望讓家屬相信，患者比他看起來的樣子更有意識，更像活的人。
而這樣的結果不管是積極還是消極，都要負擔極高的道德成本。
2005年，美國植物人婦女特莉·夏沃（Terri Schiavo）的「生死官司」就曾轟動全球。
她成為植物人已經15年，丈夫決定按她生前遺囑，放棄治療。
但特莉的母親卻不同意其女兒處於植物狀態，便把一段看上去像是特莉沖她微笑的影像資料展示給大眾。
他們爭論的核心，就在於判斷特莉到底處於植物狀態，還是最小意識狀態。
特莉·夏沃的表現讓許多人都認同她是有意識的
最終經過醫院多次檢查，法院還是判處了丈夫勝利，同意對特莉實施安樂死。
在她被撤走進食管的第三天，她也結束了自己長達15年的植物人生活。
然而，這在認為特莉處於最小意識狀態的人眼裡，就同於被判處了死刑，與謀殺沒有區別。
特莉究竟有沒有意識到現在大家仍在爭論，但已無法獲得進一步的有力證據了。
最後因脫水死亡的特莉
正常情況下，我們可以通過他人的行為來判斷對方到底有沒有意識。
但是面對這些有行為表達障礙的患者，哪怕是最權威的專家都難以判定，究竟是否存在特定的行為反應。
更何況，行為只是意識的一個證據，還不是意識本身。
不過，大腦卻是意識產生的器官。
在這樣的情況下，腦機介面技術就給在植物狀態邊緣徘徊的病人帶來了希望。
1997年，26歲的教師凱特·班布里奇在患流感後陷入昏迷。
然而當凱特從昏迷中醒來時，卻被確診為植物人(當時最小意識的概念還未誕生)。
不幸中的萬幸，她正好遇到了英國劍橋大學的神經學家阿德里安·歐文。
歐文博士想知道「植物人」究竟有無意識，並打算對凱特的大腦進行掃描。
於是，凱特便成了歷史上第一個腦部被掃描的植物人。
當一張家人的照片擺在她的眼前時，她的大腦反應與健康人的反應是相差無幾的。
雖然，當時的學者們還在爭論，這種反應到底是患者意識的標誌還是純粹的反射？
但兩個月後奇蹟卻發生了，凱特從這段痛苦的經歷中逐漸蘇醒了過來。
是歐文的大腦掃描拯救了她，在這之後其家人決定對凱特採取積極的治療方案。
而在這之前，她只是被勉強地維持生命，陷入普遍的治療虛無主義。
積極治療下，凱特在病倒的12年後，已經能夠直接開口講話了。
在這之前，她也能通過各種肢體語言與周圍的人交流了。
來源：記錄片Kate"s Story，圖中正是凱特在用字母表表達
她回憶道，自己的確有時能感受到自己和周圍的環境。
她每天都會醒來，再睡著，只是無法回應人們的問題。
「他們說我感覺不到痛苦，他們錯了」，有時候她甚至會哭出來，但護士只會把這當成反射性動作。
無助、痛苦、憤怒包圍著她，她甚至想以屏住呼吸的方式來結束自己的生命。
但她無法控制自己的鼻子停止呼吸，是的，她連自殺都做不到。
康復後的凱特
在凱特之後，歐文則繼續他的研究，並將重點轉向病人的視覺。
而2006年，歐文發表在《Science》上的一篇文章，則再次引起了轟動。
她讓一位植物人狀態的女子，想像自己正在打網球和正在穿過房間，並對她進行了fMRI掃描。
一般對於身體狀況正常、有意識的成年人來說，在想像打網球時，腦海中輔助運動去的運動皮層會處於持續活躍狀態；
而當他們想像穿越房間時，輔助空間記憶的海馬體會顯示活躍。
結果你應該都猜到了，這位植物人小姐在想像這些情景時，大腦的活動模式都與正常人驚人的相似。
所以歐文也認為，她是有意識的。
即便如此，以上研究結論還是受到質疑：語言可能自動激活了相應的腦區。
但歐文還是繼續埋頭尋找研究，並設置了更複雜，也更有說服力的實驗。
歐文與團隊在觀察植物人的大腦成像
首先，他在54位植物人中，找到了5位和前面那位女患者一樣，能作出回應的病人。
在這之後，他要求這5位受試者嘗試著回答簡單的問題。
其規則是：當想回答「是」時就想像自己在打網球，而想回答「否」時就想像自己在家中走動。
最後，這五人病人中的一位23號病人，能正確地靠想像來回答「是與否」。
例如「亞歷山大是你父親嗎？」「托馬斯是你的父親嗎？」「你有兄弟嗎？」「你有姐妹嗎?」。
這一次，歐文不但證實了被判為植物人的23號病人有意識，人們甚至還能與他交流。
23號病人
現在歐文等人，每年仍在嘗試與植物人們交流。
例如讓患者用想像吮吸檸檬、聞花香等方式，回答你是否感到疼痛、需不需要增大止痛藥劑量等。
通過這種特殊的交流方式，就已能從根本改變病人的護理和治療策略。
無論是生與死，還是有意識無意識，都是最沉重的命題。
至今，仍有無數病人徘徊在生死邊緣，等待著有人能釋放他們心中的那隻蝴蝶。
*參考資料
Roger Highfield.Reading the minds of 『dead』.BBC Future.2014.04.22
狄海波.意識研究的植物人視角.科學[J].2016(4)68
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