看到膈下遊離氣體，一定是消化道穿孔嗎？
消化道穿孔是常見急腹症之一。
常見病因
1. 消化道潰瘍；
2. 憩室穿孔；
3. 創傷，包括刀傷、外傷、醫源性損傷如結腸鏡檢查的併發症和手術損傷；
4. 感染性腸道疾病如潰瘍性結腸炎中毒性巨結腸破裂、Crohn病；
5. 腫瘤壞死等。
胃十二指腸潰瘍穿孔多有長期潰瘍病史和近期加重病史，典型表現為突發性劇烈腹痛，如刀割樣，呈持續性或陣發性加重。疼痛初始位於上腹部或心窩部，轉為全腹，仍以穿孔部位為重，可伴有噁心、嘔吐、四肢冰涼、脈搏快、呼吸淺及感染性休克癥狀。體征多有急性痛苦面容，仰卧拒按，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張呈板狀腹，腸鳴音麻痹性減弱或消失。
遊離氣腹是消化道穿孔定性診斷的直接徵象
消化道穿孔的診斷首選為腹部立位平片，見膈下遊離氣體即可考慮為消化道穿孔。部分患者未見有膈下遊離氣體，主要因為：消化道後壁穿孔時氣體進入小網膜不易觀察。遊離氣體量少於10 ml。部分患者不能配合行腹部平片檢查。
CT檢查對腹腔遊離氣體的發現率明顯提高，還可發現腹腔積液、軟組織腫塊、膿腫、腸壁增厚等徵象，腹部CT的平掃中當脂肪與氣體難以區分時，可以通過增加窗寬適當降低窗位的方法進行區別，氣腹檢出率高達90%，能夠發現X線不能發現的組織間遊離氣體。遊離氣體在腹腔內可以表現為單個或多個氣泡，也可表現為新月型，半弧形或不規則形。
遊離氣體多位於肝周間隙和臟器的破口附近，消化道穿孔的CT表現要點有以下幾點：發生穿孔的部點陣圖像不清晰，周圍管壁不規則，周圍和臨近脂肪層模糊，可見有小氣泡影；腹腔和膈下可見有遊離氣體；穿孔部位或周圍可見密度不均勻的軟組織塊陰影，漏出液對腹膜刺激，產生腹腔積液，使腹膜廣泛或局部增厚，形成膿腫。
鑒別診斷
氣腹是診斷消化道穿孔的重要診斷徵象，應需要和一些疾病相鑒別：
真性氣腹
1. 人工氣腹或人工氣胸後。
2. 腹部手術後殘留氣體，成人腹部手術後氣腹一般持續7~14日，甚至達20餘天。
3. 腹腔穿刺：有時可出現氣體隨穿刺針頭潛入腹腔。
4. 氣體通過輸卵管進入。如輸卵管通氣、婦科檢查及陰道沖洗時、嘔吐及子宮輸卵管破裂引起。
5. 產氣性腹膜炎：由產氣細菌所致腹膜炎。
6. 腸氣囊腫破裂。
假性氣腹
腹部CT對於一些腹部平片中類似膈下遊離氣體的鑒別診斷更有意義。
1. 膈下膿腫
在一側膈下區，有時可顯示長氣液平面，誤認為腹腔內遊離氣體。膽膈下膿腫局限於一側，且患側膈肌抬高、運動受限，有的伴有胸膜改變或肺底區肺炎、肺不張等病理變化。在變化體位時，該氣液平面局限於一包裹的腔內，最主要結合臨床癥狀，鑒別診斷不難。
2. 間位結腸和間位小腸
結腸肝曲或脾曲可上移介於肝膈或胃膈之間，也可有部分小腸腸曲上移於這些間隙之中。此繫結腸或小腸的位置異常。結腸或小腸處於肝間位者，甚似氣腹徵象，造成誤診，在透亮區內可見有結腸袋半月狀皺襞或小腸環狀皺襞影像，且由於腸管覆蓋肝臟的緣故，肝上緣影像不如氣腹那樣清晰，便可區分氣腹。
3. 膈肌發育異常
橫隔個別肌束肥大，在正位X線片上表現為膈下密度不均勻，其低密度者可造成假性氣腹徵象。
4. 橫隔下脂肪墊
肥胖者脂肪墊較厚，透視或腹平片上呈條狀或帶狀透亮影。
5. 肝膿腫
膿腫中出血氣液平面徵象後，X線檢查可顯示肝大，液平面位於肝內，以局限的包裹狀態存在。
6. 肺氣腫
瀰漫性肺氣腫或肺底部局限性肺氣腫可投影於膈下區，與膈下遊離氣體相似。
膈下發現遊離氣體而無明顯的急腹症癥狀可見於哪些情況？
胃腸穿孔後一般立即引起腹膜炎，約10小時後便有細菌繁殖，逐漸變為細菌性腹膜炎，多為瀰漫性，24小時後若病人情況好轉表示腹膜炎可能限局。一般認為，腹膜炎在臨床上有突然劇烈腹痛，腹壁板狀強直（尤其是上腹部），如同時膈下有遊離氣體即可診斷空腔內臟穿孔。
但有時膈下發現遊離氣體而臨床上腹膜炎癥狀不明顯，此時有哪些可能呢？可有以下幾種可能：胃腸道穿孔：有時潰瘍病穿孔時腹膜炎臨床癥狀可以不明顯，也有因胃腸道腫瘤或後腹膜腫瘤引起胃腸道穿孔而無明顯腹膜炎癥狀者。此時應積極檢查，密切注視病情發展；小腸氣囊腫：這樣的病人有時在門診透視被發現，多合併幽門梗阻；氣胸：在少數氣胸病例，胸腔內氣體可經縱隔進入腹腔；人工氣腹、腹部手術後近期或輸卵管通氣術後：這種情況只要注意詢問病史，不難鑒別。
轉自：華夏影像診斷中心
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