下肢靜脈影像學檢查在靜脈功能不全術前評估中的研究進展
孫蓬 教授，碩士生導師
揚州大學附屬醫院大外科副主任，血管外科主任
江蘇省中青年科學技術帶頭人
揚州市醫學學術技術帶頭人
國際血管聯盟（IUA）中國分會青年委員會副主任委員
中國老年醫學會血管專家委員會委員
摘要：下肢慢性靜脈功能不全（CVI）治療方法較多，主要包括隱靜脈高位結紮抽剝、內鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術（SEPS）、腔內電凝治療、腔內激光治療（EVLT）、腔內射頻治療、皮下曲張靜脈透光旋切術，以及深靜脈瓣膜修復術、腘靜脈肌襻代瓣術。為實施有效治療和減少併發症，對下肢靜脈系統進行術前評估尤為重要。目前評估方法主要包括下肢順行靜脈造影、彩色多普勒超聲（CDUS）、計算機斷層掃描靜脈造影（CTV）和磁共振成像靜脈造影（MRV）。然而，上述方法均有其局限性。下肢順行靜脈造影操作簡便、安全易行、成本低廉，聯合CDUS可以全面評估下肢靜脈的解剖異常和反流，準確定位瓣膜功能不全的穿通靜脈，適合在臨床進一步推廣。
下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是下肢靜脈疾病的常見病、多發病，也是世界上最常見的疾病之一。據統計，30％～60％的成年人具有一定程度的下肢靜脈功能不全。隨著激光消融術和射頻熱消融術等微創治療的引入，人們對這種疾病的關注逐漸增加。單純性下肢靜脈功能不全（即大隱靜脈和小隱靜脈瓣膜功能不全而無深靜脈或穿通靜脈瓣膜功能不全）不會導致嚴重的皮膚病變，約40%～80％的患者術後仍然有靜脈曲張的複發。複發的原因很多，包括新生血管形成，隱靜脈各屬支未進行確切結紮以及瓣膜功能不全的穿通靜脈未妥善處理。學者們經過調查研究後普遍認為80％～85％的靜脈潰瘍可能與穿通靜脈瓣膜功能不全有關，因為瓣膜功能不全的穿通靜脈在CVI皮膚變化的病因學中佔有重要地位；此外，對隱靜脈全部屬支的確切結紮可以使靜脈功能不全的複發率減少，已經得到證實。因此，全面了解下肢靜脈系統的解剖是減少CVI複發率、成功治療CVI的關鍵。目前CVI的治療方法較多，主要包括隱靜脈高位結紮抽剝、內鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術（subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS）、腔內電凝治療、腔內激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）、腔內射頻治療、皮下曲張靜脈透光旋切術（TriVex），以及深靜脈瓣膜修復術、腘靜脈肌襻代瓣術。為實施有效治療和減少併發症，對整個下肢靜脈系統進行術前評估非常重要，尤其是在隱靜脈高位結紮抽剝術中。目前評估的方法主要包括下肢順行靜脈造影，彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS），計算機斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）和磁共振成像靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）。然而，上述方法均有其局限性。
1目前應用的評估方法
1.1 靜脈造影
靜脈造影術是最古老的血管造影技術之一，主要包括：下肢順行靜脈造影、下肢逆行靜脈造影、腘靜脈插管造影、曲張淺靜脈造影。1923年，Berberich等將5～10 ml的10％～20％溴化鍶溶液注入一名患者手臂的靜脈中，這被認為是第1例人體靜脈造影。Nishiwaki[7]在文章中描述，有學者於1929年將1 ml的碘化油（Lipijodol）注射到下肢的曲張淺靜脈中，在血液迴流的同時行瓦氏動作（Valsalva maneuver）和足部背曲跖曲運動；另一位學者在1941年進行水平位置靜脈造影時，由於造影劑的沉澱使造影劑僅充盈靜脈內腔的下部，獲得的圖像通常呈細條紋狀，這使人們對靜脈真正的解剖學特點產生誤解。因此，Greitz認為，在應用靜脈造影對這些靜脈解剖結構進行研究時只有在垂直位置才可以獲得較為滿意的結果。1950年，Felder提出了一種新的靜脈造影方法，患者被置於與水平線成50°的傾斜檢查床上施行檢查。通過這種方式他成功評估了靜脈系統的瓣膜功能及其解剖、病理狀況。1951年，Scott等報告了注射造影劑的經驗，穿刺足背靜脈，在踝關節和膝關節下方分別扎1條止血帶，並且將患者放置在與水平方向呈75°的傾斜檢查床上（頭高足低位）。由於受當時應用的技術所限，結果有時不準確，特別是假陽性率高，加上其他多種原因，人們對靜脈造影的興趣隨之減弱。1960年，DeWeese等強調應用長膠片技術，檢查時傾斜體位，注射體積更大、含有有機結合碘的造影劑，使靜脈造影重新受到人們的關注。隨著人們對靜脈造影的研究逐漸深入，靜脈造影的方法得到了很大的發展，Thomas等做出了極大的貢獻，目前施行的下肢順行靜脈造影主要是在其基礎上進一步發展的成果。所有患者術前常規行碘過敏試驗，應用嬰兒頭皮針置入到足背淺靜脈中，首先注射5 mg地塞米松，然後持續注射非離子型造影劑50 ml（經0.9%NaCl溶液1:1稀釋）。將檢查床傾斜30°～60°（頭高足低位），腳踝上方扎1條止血帶，連續注射造影劑的同時在熒光屏監視下進行圖像攝影。獲得小腿靜脈的前後位和側點陣圖像，然後用手擠壓小腿腓腸肌以改善造影劑在腘靜脈、股靜脈和髂靜脈的填充，並且連續攝取前後點陣圖像，每條下肢獲得7～8張圖像。
1.2 CTV
小腿靜脈在深處有很多屬支。由於靜脈的位置較深、直徑較小、血管的數量龐大，因此應用下肢順行靜脈造影進行小腿深部靜脈成像不容易。下肢順行靜脈造影可以顯示小腿的淺表和深靜脈系統，但是在二維平面上的投影成像會出現重疊，特別是在嚴重的靜脈功能不全的情況下，難以區分血管並檢測曲張淺靜脈團中的異常靜脈。由於計算機斷層攝影技術和計算機輔助圖像處理技術的進步，三維計算機斷層掃描靜脈造影（three-dimensional computed tomography venography，3D-CTV）可以用於術前靜脈功能不全的評估。整個下肢靜脈系統的計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和體積渲染重建使較為複雜的靜脈系統的術前評估變得可行，例如複發性靜脈功能不全、腘靜脈功能不全或盆腔靜脈功能不全。通過體積渲染圖像可以很容易地檢測到穿越深筋膜的靜脈，並且圖像可以顯示靜脈功能不全與同一平面中的穿通靜脈的關係，將臨床上較為明顯的穿通靜脈與曲張淺靜脈群區分開，幾乎不會疏漏明顯的穿通靜脈。CTV對骨盆和下肢血管系統進行綜合評估，可以揭示與靜脈功能不全相關的異常解剖變異，例如Giacomini靜脈、Maye-Thurner綜合征、副大隱靜脈、雙大隱靜脈，CTV還可以用於評估腘窩的複雜解剖結構。CTV可以顯示靜脈的角度變化、靜脈瘤或者連接到曲張淺靜脈的大分支的存在，這些圖像可以有效避免在隱靜脈高位結紮抽剝過程中可能導致的靜脈損傷意外的發生。3D-CTV也可以用作靜脈功能不全術前映射的補充路線圖，例如CTV圖像顯示明顯擴張的小隱靜脈和中度擴張的大隱靜脈，這意味著小腿靜脈功能不全的主要原因是小隱靜脈反流，其通過曲張淺靜脈延伸至中度擴張的大隱靜脈；可以選擇小隱靜脈的高位結紮和抽剝，保留大隱靜脈。CTV還可以為年輕醫生和醫學生提供客觀直接的教學資料。
1.3 MRV
在CTV檢查期間，整個下肢的輻射暴露劑量為1.6～3.9 mSv，在輻射劑量方面，MRV可以被認為是CTV的替代技術。20世紀90年代人們才開始進行MRV的相關研究，與CTV一樣，大多數MRV研究都集中在深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）上，在靜脈功能不全評估中的研究較少，主要是關於慢性靜脈疾病（chronic venous disease，CVD），例如May-Thurner綜合征和盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS）。MRV和CTV通過計算機重建描繪靜脈及其周圍的結構，均可以產生解析度較高的骨盆、腹部和下肢靜脈系統的圖像。Ruehm等的研究表明，應用MRV技術可以獲得從小腿到下腔靜脈的下肢靜脈系統的高質量成像，並且不需要應用造影劑。有研究表明MRV在評估下肢靜脈解剖的準確性和可視化方面，與下肢順行靜脈造影相當。Asciuto認為磁共振成像血管造影在注射釓造影劑後行增強MRV檢查，盆腔靜脈功能不全顯影比下肢順行靜脈造影更加準確。此外，三維磁共振成像血管造影（three-dimensional magnetic resonance venography，3D-MRV）優於MRV，經過3D圖像重建後靜脈周圍的軟組織影像也清晰可見，可以識別盆腔血管狹窄或者閉塞的原因，例如是否存在外在腫瘤壓迫等，還可以評估髂靜脈受壓的情況。
1.4 超聲檢查
1982年，美國的Bomme和日本的Namekawa分別設計出不同型號的CDUS，它是繼連續波和脈衝波式多普勒超聲之後的第3代D型超聲技術，可以直觀地顯示血管、心臟的解剖信息和血管內血流動力學數據，一經引入，立即成為靜脈反流無創檢查的「金標準」。CDUS的出現不僅減少了下肢靜脈血管檢查所需的時間，還提高了調查的可靠性。雖然CDUS可以提供下肢靜脈系統的解剖和血流動力學數據，但是耗時較長，即使經驗豐富的超聲醫生也需要至少15 min才能完成對1條肢體的靜脈檢查；超聲檢查與操作者的經驗水平有很大的關聯，檢查時也不能為血管外科醫生留存實時客觀的影像學資料，並且不能有效地檢測小腿位置較深的靜脈壁的擴張和瓣膜功能不全的穿通靜脈。
2關於上述評估方法的評價
CDUS技術的發展已經使其在評估下肢靜脈系統中的應用率增加。CDUS可以完成對下肢靜脈系統的評估，因為它可以評估靜脈系統的解剖結構和血液動力學變化。CDUS是評估原發性和複發性隱靜脈瓣膜功能不全的準確方法，但是在評估瓣膜功能不全的穿通靜脈方面的價值有限，也無法準確檢測髂靜脈情況。下肢順行靜脈造影對於瓣膜功能不全的隱靜脈反流的檢出率為91％～92％，CDUS為92％～95％。下肢順行靜脈造影對瓣膜功能不全的穿通靜脈的檢出率為83％～90％，而CDUS僅為40％～63％；在大腿和小腿穿通靜脈檢測方面下肢順行靜脈造影也優於CDUS，下肢順行靜脈造影和CDUS的檢出率分別為80％～90％、60％。在評估腓腸肌靜脈功能不全方面，下肢順行靜脈造影也被認為優於CDUS，其中下肢順行靜脈造影為90％，CDUS為40％。
CTV在CVI患者靜脈系統解剖術前評估中優良者為76％，當無皮膚變化和皮下水腫時，3D體積渲染圖像的質量更好。CTV確定的大隱靜脈的平均直徑和CDUS檢查結果有良好的相關性，線性回歸係數R＝0.72。在大隱靜脈功能不全預測方面，CTV檢測靈敏度為98.2％，特異度為83.3％。CTV預測小隱靜脈功能不全的靈敏度和特異度分別為53.3％和94.9％。輻射暴露是CTV的一個巨大問題。許多研究中心估計的輻射暴露劑量：心臟介入治療為5～21 mSv，下肢動脈支架置入為12 mSv，腔內動脈瘤修復為10.5～27.0 mSv，CTV則為1.6～3.9 mSv，似乎在可以接受的範圍內，但是與下肢順行靜脈造影相比，輻射暴露劑量仍然很大。3D-CTV可以提供詳盡而龐大的下肢靜脈系統解剖的數據，需要獲得的、與手術相關的靜脈解剖評估信息只佔所有數據信息的小部分，大多數數據對於下肢CVI術前評估無用，閱讀如此龐大冗餘的數據，需要花費極大的時間和精力，這對於CVI術前評估沒有任何幫助。CTV對技術的要求較高，需要專業的影像醫生施行掃描，而對圖像的後處理和靜脈體積渲染則需要更高的技術支持，由於受到技術要求的限制，目前CTV的推廣度仍然不高。而且CTV的成本較高，CTV檢查費用遠高於CDUS和下肢順行靜脈造影，大約是CDUS的10倍、下肢順行靜脈造影的8倍。
由於磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的多平面成像能力，MRV可以檢查全部盆腔解剖結構，顯示盆腔和卵巢靜脈以及性腺靜脈功能不全，提供血管的解剖信息和血管狹窄閉塞信息。在盆腔靜脈功能不全的早期階段MRV顯影可能不如靜脈造影術，但是在靜脈壁擴張的後期階段，檢測盆腔靜脈功能不全的能力幾乎與靜脈造影相當，非常適合作為對疑似PCS患者進行初步評估和篩選的方法。在較大的PCS患者人群中應用這種技術進行更詳細的評估顯得非常必要。但是MRV檢查的重點在於盆腔靜脈功能不全，相對於發病率很高的下肢CVI而言，其應用範圍受到很大限制，技術要求高、檢查耗時較長和成本高，使其在臨床上的應用也受到很大限制。
3小結
CDUS可以量化靜脈的迴流量，也可以評估深靜脈系統的血栓形成及其後遺症變化。然而，既往的研究並沒有將CDUS檢查結果與已證實有效性的其他成像技術相關聯，CDUS在這種評估中的準確性沒有得到充分的記錄。CTV主要評估下肢靜脈系統形態學特點，而不是血流動力學特點，所以這種形態學檢查不能單獨用於靜脈功能不全患者的評估；此外，CTV增加醫療費用，放射線暴露可能使患者獲得有害副作用的風險增加。與CTV一樣，大多數MRV研究都集中在DVT上。患者進行MRV檢查耗時較長；此外，還需要篩查患者存在於腦、眼、心臟、血管或者椎管內的金屬裝置，以確保MRI掃描的安全。而且CTV和MRV研究成本均較高。下肢順行靜脈造影在足背淺靜脈穿刺，操作簡便，安全易行，可以很好地顯示包含髂靜脈的深靜脈全程，加做Valsalva試驗可以使各個深靜脈瓣膜顯影良好，對深靜脈瓣膜功能不全、梗阻、狹窄和穿通靜脈瓣膜功能不全做出正確診斷；聯合CDUS對下肢靜脈系統解剖評估和血流動力學檢查，可以全面了解下肢靜脈的解剖異常與反流，準確定位因瓣膜功能不全發生反流的穿通靜脈，為制定治療方案和選擇手術方式提供客觀依據，並且成本低廉，適合在廣大基層醫院進一步推廣。
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