驚狂症治醫案440期
今日練習
王某，男，58歲。
患者肺氣腫5年余，刻診：胸悶氣短，喘息，頭暈，項背怕風，寸脈浮，舌質紅苔白。
處方：__湯。
服藥7劑後氣喘已平。
答案下期公布
上期答案：桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
註：答案非唯一，僅供參考
上期原醫案
董某，男，28歲。因精神受到刺激而犯病。心中煩躁不安，或膽怯驚怕，或悲傷欲哭，睡眠不佳，伴有幻聽、幻視、幻覺三幻症。胸中煩悶難忍。舌苔白厚而膩，脈弦滑。
辨為肝氣鬱滯，痰濁內阻而上擾心宮。
桂枝6克，生薑9克，蜀漆4克（以常山代替），龍骨12克，牡蠣12克，黃連9克，竹茹10克，鬱金9克，菖蒲9克，膽星10克，大黃9克。
服藥二劑，大便作瀉，心胸頓覺舒暢。上方減去大黃，又服三劑後，突然嘔吐痰涎盈碗，從此病證大為減輕。最後用滌痰湯與溫膽湯交叉治療而獲痊癒。（劉渡舟醫案）
按語
在《傷寒論》中，仲景用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療由於火劫追汗，損傷心陽而引起的驚狂，卧起不安。
本案取意於此方而用來治療由於情志內傷所導致的神志迷亂。二者病因不同，證情有別，但其病機則基本一致，即心神內亂而兼有痰郁。
正如清代醫家柯韻伯所指出的那樣：「不拘病之命名，惟求症之切當，知其機得其情……宜主某方，隨手拈來，無不括法」。
但火劫亡陽的治療重點在於溫通心陽而補其虛，所以用甘草、大棗甘溫之品，以起到辛甘合化為陽的作用。
而本案則偏重於滌痰清熱以開心竅，所以加上竹茹、膽星、菖蒲，鬱金、黃連和大黃，同時去掉大棗，甘草以防其助濕化痰。這是臨床上隨證加減，靈活論治的一個體現。
蜀漆乃常山之苗，其功用與常山相似，有較強的催吐祛痰作用。用量一般在3-5克，但還要注意水炒先煎，以減少其對胃腸的刺激而消除致吐等副作用。
如果藥店不備蜀漆，也可用常山代替。從臨床運用來看，用蜀漆和大黃黃連瀉心湯及遠志、菖蒲合用，治療屬於痰熱上擾，蒙閉清竅所致的精神分裂症，效果較好。
服藥後或吐或瀉，或吐瀉交作。吐則多為痰涎，瀉則多為膠粘穢物，其後都能使精神安定下來。
學習經典
《傷寒論》第112條：傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起卧不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
《金匱要略?驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》：火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
各家論述
《註解傷寒論》：與桂枝湯，解未盡表邪；去芍藥，以芍藥益陰，非亡陽所宜也；火邪錯逆，加蜀漆之辛以散之；陽氣亡脫，加龍骨、牡蠣之澀以固之。本草云：澀可去脫，龍骨、牡蠣之屬是也。
《尚論篇》：桂枝湯，陽葯也。然必去芍藥之陰重，始得疾趨以達以陽位；既達陽位矣，其神之驚狂者，漫難安定，更加蜀漆為之主統，則神可賴之以攸寧矣。緣蜀漆之性最急，丹溪謂其能飛補是也，更加龍骨、牡蠣有形之骨屬，為之舟楫，以載神而反其宅，亦於重以鎮祛、澀以固脫之外，行其妙用。
《醫學摘粹》：用桂枝、甘草疏木而培中，生薑、大棗補脾而降逆，蜀漆吐腐瘀而療狂，龍骨、牡蠣斂神魂而止驚也。
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