平卧胸悶，坐起好轉，這位患者到底是什麼病？

「

又到了每周一次的主任查房時間，大家都戰戰兢兢地整理自己的病歷，爭取彙報的天衣無縫。但即便準備的再充分，也可能被主任問的手足無措。下面與大家分享一個病歷。

」

作者：英碩

單位：天津市胸科醫院心內科

患者男性，46歲，主因「間斷胸悶7天」入院。患者於入院前7天平卧休息時出現胸悶伴出汗，坐起後癥狀好轉，無發熱、咳嗽、咳痰，無頭痛、頭暈，無噁心、嘔吐，無胸痛，無腹痛、腹瀉。至外院就診考慮「心功能不全」，予利尿治療後癥狀好轉，現為進一步診治入我科治療。患者否認高血壓、冠心病、糖尿病等病史，否認睡眠呼吸暫停史等。查體：神清，語利，無病容，自主體位，步入病房，頸靜脈無怒張，心肺查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。入院查心電圖大致正常，超聲心動圖示：左房前後徑35 mm，左室舒末徑50 mm，左室射血分數55%，室間隔及左室後壁厚度均為10 mm，左室收縮、舒張功能正常。胸片示心、肺、膈肌正常。入院查血常規、電解質、腎功能、心肌酶未見異常，N末端鈉尿肽前體（NTproBNP）90 pg/ml。

主任提問：這位患者診斷什麼病？

我回答「心功能不全」，主任沒說話，我知道我可能沒答對。我又心虛地說診斷「冠心病」，主任還是沒說話，我這下徹底手足無措了，尷尬地說不出話。腦海里迅速閃過我知道的所有疾病名稱，但似乎沒有一個能對上號。

主任看我一直低頭不語，於是開始逐一分析。

1. 胸悶原因

導致胸悶的疾病有很多，但能使患者不能平卧的胸悶通常有兩種：心力衰竭和卧位型心絞痛。卧位型心絞痛是指平卧位時發生的心絞痛，發作時需立即坐起或站立方能緩解。

2. 心力衰竭和卧位型心絞痛臨床特點

（1）心力衰竭所致胸悶持續時間較長，患者通常表現為情緒焦慮和氣促，不能自行完全緩解，且此類患者活動耐量明顯下降，心功能往往處於Ⅲ~Ⅳ級。卧位型心絞痛通常癥狀持續時間較短，患者坐起或站立後能迅速緩解，平時活動後無胸悶癥狀。

（2）心力衰竭患者通常存在肺循環或體循環淤血體征，而卧位型心絞痛患者一般不存在這些體征。

（3）根據左室射血分數可將心力衰竭分為兩種：射血分數降低的心力衰竭和射血分數保留的心力衰竭，也有人稱後者為舒張性心力衰竭，病因一般為高血壓、肥厚型心肌病或限制性心肌病。除超聲心動圖外，實驗室檢查也是診斷心力衰竭的重要指標，其中血漿B型鈉尿肽（BNP）和NTproBNP是最常用的兩個指標。通常情況下，血BNP＜100 pg/ml、NTproBNP＜300 pg/ml基本排除急性心力衰竭。

（4）卧位型心絞痛之所以存在類似心力衰竭的癥狀，主要有三個原因：冠狀動脈嚴重狹窄；平卧位時回心血量增加，致使心肌耗氧量增加；存在隱性心力衰竭，可能與心肌長期缺血相關，心臟存在收縮和舒張功能下降。而使用利尿劑後患者癥狀好轉可能與心臟前負荷降低，心肌耗氧量下降相關。

綜上，根據該患者癥狀，應考慮為卧位型心絞痛，後經冠脈造影檢查發現患者存在冠脈三支病變。

這種病例在臨床上經常出現，並不是真正的疑難病例，但卻需要我們夯實基礎，如果腦海中沒有這個知識點，即使想破頭也不可能做出正確診斷。因此，我們應多讀專業經典著作，才能豐富知識儲備，提高專業技能。

參考文獻：

[1] 中華醫學會心血管病學分會. 中國心力衰竭診斷和治療指南. 中華心血管病雜誌, 2014, 42(2):98-122.

[2] 中國醫師協會急診醫師分會. 中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）. 中華急診醫學雜誌, 2017, 26(12):1347-1357.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！