病例書寫完成時限及入院記錄書寫要點
第一章病曆書寫完成時限
一、入院記錄
1、再次或多次入院記錄：應於患者入院後24小時內完成。
2、24小時內入出院記錄：應於患者出院後24小時內完成。
3、24小時內入院死亡記錄：應於患者死亡後24小時內完成。
二、首次病程記錄
患者入院8小時內完成：
四、主治醫師首次查房記錄
應於患者入院48小時內完成。
五、日常查房記錄
1、科主任（主任、副主任醫師）每周至少查房2次。
2、主治醫師每日查房1次。
3、醫師每日上、下午至少各查房1次。
六、日常病程記錄
1、病危患者：應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1
次，記錄時間應當具體到分鐘；
2、病重患者：至少2天記錄一次病程記錄；
3、病情穩定的患者：至少3天記錄一次病程記錄。
七、交班記錄
1、應當在交班前由交班醫師書寫完成；
2、接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。
八、轉出記錄
1、由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成《緊急情況除外）；
2、轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。
九、階段小結
指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
十、搶救記錄
指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未
能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，
並加以註明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
十一、有創診療操作
指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作。如：胸腔
穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。
十二、會診記錄
1、科內會診：由主治醫師提出申請，報上級醫師或者科主任同意後
組織實施，當日完成。
2、科間會診：由主治醫師提出申請，報上級醫師或科主任同意，有
關科室醫生參加，48小時內完成。
3、院內會診：由科主任提出申請，報醫務部門同意，有關科室醫師
參加，72小時內完成。
4、急會診：會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘內到場，並在
會診結束後即刻完成會診記錄。
十三、手術記錄
當手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等
情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書
寫時，應有手術者簽名。
十四、術後首次病程記錄
是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。
十五、檢驗危急值記錄
醫生接獲檢驗危急值報告後，必須在15分鐘內患者採取相應的處
理措施，並在6小時內在病程記錄中如實記錄危急值及採取的處理措施。
十六、出院記錄
指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院
後24小時內完成。
十七、死亡記錄
指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患
者死亡後24小時內完成。
十八、死亡病例討論記錄
臨床科室對死亡病例，應在傷病員死亡一周內安排死亡討論。發生
醫療事故死亡、意外死亡、原因不明死亡、疑有醫療問題或者系少見病
症死亡的病例，應當及時安排討論。
第二章入院記錄
一、入院記錄息方簽名確認制度
1、不具備完全民事行為能力人不能作為病史陳述者。
我:
（1）不滿18歲的未成年人。
（2）不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人。
2、昏迷病人、語言神志不清的病人不能作為病史陳述者。
二、主訴
主訴：應能導出主要診斷或第一診斷。
1、主訴多於一項時，應按發生時間的先後順序列出第二主訴。第二
主訴應另起一行。
舉例：反覆性咳嗽、咯痰30年，發熱、氣喘5天。
尿頻、尿急6小時。
2、主訴通常不宜用診斷或檢查結果作為主訴內容
以下兩種特殊情況：
（1)疾病已明確診斷，住院目的是為了進行某項特殊治療（手術、
化療）者可用病名。
舉例：肺癌術後1個月，為行第3次化療入院。
（2）無癥狀、體征者，可以寫檢查結果或其他。
舉例：B超發現膽囊結石X日。
3、主訴應能導出主要診斷或第一診斷。
舉例：突發胸骨後壓榨性疼痛2小時，血壓下降1小時。
導出診斷：急性心肌梗死，心源性休克
1一熱理船主體部分，要圍繞主訴指寫，記錄的發病時間應與主訴時
間一致。
舉例：主訴：右上腹部疼痛3天
現病史：3天前（2013年4月1日晚上）患者因在家進食脆鹵食物
後。
2、記錄要求
（1）10年以上病史記錄至X年春（冬)季。
（2）1年以內記錄至X年X月。
（3）1日以內要求記錄至X年X月X日X時。
（4）對於慢性疾病（如慢性支氣管炎），凡與這次發病有關的病史，
雖年代久遠亦應包括在內。
3、書寫要點
（1）按時間先後順序書寫。
（2）2個並列主訴時，現病史也必須分別記述這二大疾病的病史；
與本次疾病雖無緊密關係，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後
另起一段予以記錄。
（3）主要癥狀：按時間先後順序詳細記錄主要癥狀的部位、性質、
持續時間和程度、緩解和加劇的因素。
（4）伴隨癥狀：應描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關係。
（5）發病以來診療過程，主要包括：
檢查內容及結果。
藥物（抗生素、激素、化療葯）治療的藥名、用藥時間、劑量、
方法及效果。
就診醫院要寫具體醫院，明確到省、市、鄉鎮衛生院、個體診所，
以便於判定和評估檢查、治療水平的可信性。
患者自述的診斷、手術名稱、藥名須用引號標出以示區別。
（6）應記錄發病以來的一般健康狀況。
四、既往史
1、書寫內容：
（1）既往一般健康狀況。
（2）疾病史：有無患過地方病及其他疾病，發病日期及診療情況。
對患者以前所患疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號，對診斷不肯
定者，簡述其癥狀。
（3）傳染病史：有無患過肝炎、結核、傷寒等傳染病，發病日期
及診療情況。
（4）預防接種史：有無預防接種史。
（5)外傷史、手術史、輸血史如實記錄。
（6）藥物、食物等過敏史等如實記錄。
（7）系統回顧有無特殊情況。
*既往所患疾病、手術等情況與本次住院查體、診斷是否吻合。
舉例：
1、查體腹部有手術瘢痕，既往史是否有腹部手術史記錄；
2、既往史記錄慢阻肺20年，查體胸廊有無改變；
3、既往史記錄於2012年10月行直腸癌根治術，此次以「大便帶
血3天」入院，診斷有無「直腸癌術後」。
五、個人史
1、出生地和居留地：記錄出生、居留的地點和時間，應注意疫源地
和地方病流行區。
2、生活習慣及嗜好：起居、生活、飲食規律、煙酒嗜好（要求記錄
攝入量及持續時間，一般以年表示。
舉例：吸煙20支/日，持續20年，已戒3年。同時應詢問有無吸
毒史。
3、職業和工作條件：職業、工種、勞動保護情況及工作環境等。如
有無經常與工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史
4、冶遊史：有無婚外性行為，是否患過下疳、梅毒及淋病等。
5、婚姻史：
（1）記錄已婚、未婚；結婚年齡。
（2）配偶健康情況，是否近親結婚；若配偶死亡，應寫明死亡原因
及時間。
（3）生育史：寫明生育情況、子女健康狀況。
舉例：孕3產2，人工流產1次，生育1子體健，1女患先天性心
臟病。
6、月經史：
月經史格式：
月經天數（天）
初潮年齡（歲）月經周期天數（天）未次月經時間LMP（或閉經年齡）
月經史應記錄月經量、顏色、有無血塊、痛經、白帶等情況。
7、小兒患者：
根據不同年齡，不同疾病有所側重。
（1）3歲以內小兒應詳細詢問出生史、餵養史及生育發育史。
（2）年長兒應了解飲食習慣、學習成績、性格、與家人和同學相處
關係等。
六、家族史
1、記錄父母和兄弟、姐妹、子女的健康情況，有無與患者同樣的
疾病。
2、家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病；有無與遺傳有關
的疾病，如高血壓、糖尿病、血友病等對家族性遺傳性疾病。
3、需同時問明父母雙方親屬的健康和疾病情況。如已死亡，必須
記錄死亡時間及死亡原因。
七、體格檢查
1、體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側
重，又不遺漏陽性體征。
2、對危、急患者可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定
後再做詳細檢查，不要過多搬動，以免加重病情。
3、體格檢查體征要與主訴、現病史及初步診斷相吻合，與專科的
陽性徵相吻合。
應避免重輔助檢查輕入院查體、查體記錄的體征和現病史中描述
的癥狀相矛盾、查體中陽性體征與病變部位不符等不良傾向。
八、專科情況
1、詳細、全面的描述專科疾病的陽性、陰性體征，標誌性體征不
得漏項，必要時以圖示說明。
2、專科情況應與查體一致。
*專科查體不完整的現象
急性闌尾炎有無右下腹「麥氏點」壓痛的描述。
急性膽囊炎有無「墨菲氏征」描述。
前列腺肥大未做「冠狀溝"的描述。
@肛門檢查不記錄體位。
肺部檢查只做一側描述。
九、輔助檢查
1、應分類、按檢查時間順序記錄本次入院前主要檢查及結果，包
括診斷有關的實驗室及器械檢查及檢查日期。
2、患者入院24小時內完成的檢查結果，如血、小便、大便常規和
其他有關實驗室檢查（如在門診或急診查，須有報告單）。
3、如果在其他醫療機構所做的檢查，應註明該醫療機構名稱及檢
查日期及檢查號。
十、診斷
1、主要診斷的概念
導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）。一般情況下，
有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。
2、選擇原則
在本次醫療事件中，對健康危害最嚴重，花費醫療經歷最多，住院
時間最長的診斷作為患者的主要診斷。患者一次住院只能有一個主要診斷
（1）如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷為主要診斷：
舉例：高血壓動脈硬化性心臟病
心率不齊
主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病
（2）如果出現的臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重
的後果，是疾病發展的某個階段，那麼要選擇這個重要的臨床癥狀為主
要診斷，但不選擇疾病的終末情況：
舉例：老年性慢性支氣管炎急性感染
支氣管哮喘
肺源性心臟病
主要診斷：老年性慢性支氣管炎急性感染
（3）對已治療和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷：
舉例：急性胃腸炎（已治療）
高血壓性心臟病（未治療）
主要診斷：急性胃腸炎
（4）治療結束時未確診的：
患者由於某些癥狀或體征或異常檢查結果而住院，治療結束時仍未
能確診，那麼癥狀、體征或異常檢查結果作為主要診斷：
舉例：血紅蛋白尿
主要診斷：血紅蛋白尿
因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷為主要診斷：
舉例：急性膽藏炎待排除
主要診斷：急性膽囊炎
選擇合併診斷為主要診斷，不能分開：
舉例：慢性膽囊炎
膽總管結石
主要診斷：慢性膽囊炎伴有膽總管結石
（6）不復存在的情況是當前正在治療的疾病的原因。主要診斷選擇
這個正在治療的疾病：
舉例：陳舊性腦梗死所致的語言困難
主要診斷：語言困難
（7）當慢性疾病急性發作時：
如果有合併診斷，則選擇合併診斷為主要診斷。
舉例：慢性梗阻性支氣管炎急性加重
主要診斷：慢性梗阻性支氣管炎急性加重
如果沒有合併診斷，則選擇急性疾病為主要診斷：
舉例：慢性闌尾炎急性發作
主要診斷：急性闌尾炎
（8）不復存在的情況是當前正在治療的疾病的原因。主要診斷選擇
這個正在治療的疾病：
舉例：陳舊性腦梗死所致的語言困難
主要診斷：語言困難
（9）當慢性疾病急性發作時：
如果有合併診斷，則選擇合併診斷為主要診斷。
舉例：慢性梗阻性支氣管炎急性加重
主要診斷：慢性梗阻性支氣管炎急性加重
如果沒有合併診斷，則選擇急性疾病為主要診斷。
舉例：慢性闌尾炎急性發作
主要診斷：急性闌尾炎
（10）內部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內部損傷為主要診
斷。
舉例：胸部穿刺傷伴有血氣胸
主要診斷：創傷性血氣胸
（11）顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷為主要診斷。
舉例：顱骨骨折伴大腦挫裂傷
主要診斷：大腦挫裂傷
（12)顱內出血伴隨頭部其它損傷，以顱內出血為主要診斷。
(13）骨折伴隨著有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。
舉例：尺骨幹骨折伴有開放性損傷
主要診斷：尺骨幹開放性骨折
（14）多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。
舉例：脾破裂
小腸破裂
骨盆骨折
主要診斷：脾破裂
（15）中毒：以中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其它診斷。如果有
藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷。
舉例：可卡因過量引起的昏迷
主要診斷：可卡因中毒
其它診斷：昏迷
可卡因依賴綜合征
（16）產科的主要診斷是指產科的主要併發症或伴隨疾病。產科患
者進行了某種操作，如：剖宮產，產鉗分娩。此時如果指出了操作原因，
則要以操作的指征為主要診斷。
舉例：宮內孕G1P1手術產LOA（剖富產）
前置胎盤
失血性休克
DIC
主要診斷：前置胎盤伴出血
其它診斷：宮內孕G1P1手術產LOA（剖宮產）
（17)腫瘤：
當原發腫瘤伴有轉移，如系首次就醫，且不是專門對繼發部位進
行治療，選擇原發腫瘤為主要診斷。
未指明原發部位的繼發腫瘤，選擇繼發腫瘤為主要診斷。
當對惡性腫瘤進行放療或化療時，如果是首次就醫，按上述原則
選擇惡性腫瘤為主要診斷。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或
放療的情況為主要診斷
當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發部位或繼發部位），並
做術前、後放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。
當治療是針對繼發部位的惡性腫瘤時，即使原發腫瘤依然存在，
仍以繼發部位的惡性腫瘤為主要診斷。
當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成併發症進行治
療時，該併發症即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。
化療或放療的患者治療期間死亡的，選擇腫瘤為主要診斷
（18）診斷的特異性：診斷對疾病性質有更為具體的描述，選擇更
具體的描述為主要診斷
舉例：風濕性心臟病
二尖瓣狹窄
主要診斷：二尖瓣狹窄
（19）當兩個或兩個以上的診斷被描述卻無法認定哪個是主要治療
的疾病時，選擇首先提到的診斷為主要診斷
舉例：急性膽囊炎和急性胰腺炎
主要診斷：急性膽囊炎
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