熟讀中醫各家醫案，學習慢性鼻炎辯證方法
一、概述
本節所指慢性鼻炎包括慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎、藥物性鼻炎。慢性單純性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下層的慢性炎症，臨床上以鼻粘膜腫脹，鼻塞，分泌物增多為特點。肥厚性鼻炎是鼻腔粘膜、粘膜下甚至骨質的局限性或瀰漫性肥厚為病理特點的慢性鼻病，臨床上以持續性鼻塞和鼻甲肥厚，或伴頭痛等為特點。
中醫稱本病為鼻窒。其病因病機，一是肺與陽明經鬱熱，氣血不暢，邪滯鼻竅；二是肺脾腎虛，氣陽不足，驅邪無力，邪滯鼻竅；三是久病多瘀，氣血瘀滯，脈絡痹阻，鼻竅失利。
二、妙法絕招解析
1.鬱熱上干，鼻竅不利
吳少懷驗案
（1）病歷摘要：岳某，女，12歲。鼻塞聲重2-3年，屢治未愈。頭兩側痛，大便秘結，數日一行，胃納尚可，夜眠亦佳。經檢查為慢性鼻炎。舌苔薄白，脈沉細弦數。鼻屬肺竅，經絡所循專屬陽明。其證當屬肺胃鬱熱上干，致鼻竅不利。擬清熱降氣為法：辛夷、黃芩各3g，連翹、浙貝母、杏仁、赤芍藥、火麻仁各9g，梔子、薄荷、竹葉、枳殼各4.5g，知母6g。服3劑好轉，再服3劑而痊。（《吳少懷醫案》第364-365頁）
（2）妙法解析：本例證屬肺胃鬱熱上干，故治以清熱降氣，用黃芩、連翹、薄荷清瀉肺熱，配浙貝母、杏仁肅肺，則肺氣清順；知母、梔子清胃，火麻仁利腸通便，則胃火得降；助以枳殼行氣，疏理肺胃之氣；辛夷芳香通鼻，引葯直達病所；赤芍藥涼血活血，則鼻竅鬱熱難稽；淡竹葉利小便，與火麻仁以利下竅，下竅利則上竅通。全方合用，共奏清瀉肺胃，通利鼻竅之功。
孫一民驗案
（1）病歷摘要：董某，女，成人。數月前因感冒後致時常鼻塞，流濁涕，嗅覺不靈，張口呼吸，口咽乾燥感，頭脹痛。近來鼻塞較甚，需完全張口呼吸，日夜如此，深以為苦。苔薄黃，脈細數。證屬鬱熱上干鼻竅。處方：辛夷、細辛、白芷、川芎、升麻、僵蠶、石菖薄、甘草、龍膽草、黃連各15g，薄荷、生地黃、連翹、金銀花、菊花、桔梗、山慈菇、石決明、白芍藥、白蒺藜各30g，蜜丸，每丸9g，早中晚各服1丸，1料而愈。（《臨證醫案醫方》第121頁）
（2）妙法解析：經云：肺開竅於鼻，陽明經循行於鼻，而膽為奇恆之腑，上通於腦，鼻為腦之竅。腑臟鬱熱上干鼻竅，責之於肺、胃、肝膽者為多。故方中用龍膽草、黃連、薄荷、連翹、升麻、石決明之類清利肺胃肝膽之熱以圖本；金銀花、菊花、桔梗、僵蠶、山慈菇、甘草解毒除痰，清鬱熱所生之痰毒，以標本兼顧；辛夷、細辛、白芷、川芎、石菖薄、白蒺藜辛溫芳香為主，通利鼻竅以治標，亦不致治本之劑苦寒傷胃；生地黃、白芍藥滋陰養血以護本，不致治標之品辛燥傷陰。如此則寒熱平調，氣血暢達，鼻竅自利。
蔡福養驗案
（1）病歷摘要：某男，年30餘歲。嗜煙酒，鼻塞5年余，屢治未效。證見鼻塞時輕時重，嗅覺減退，頭昏，咳嗽，涕痰色黃。查見鼻粘膜色紅腫脹，鼻甲肥大，鼻竇照片正常。苔薄黃。證屬肺經鬱熱，治以清肅肺熱，宣郁通竅：黃芩12g，桑白皮15g，連翹12g，天花粉、葛根、生地黃、赤芍藥各15g，薄荷10g，辛夷6g，鵝不食草12g，通草、生甘草各6g，外用鼻炎靈滴鼻。上方連服未及2旬而愈。（王永欽，《遼寧中醫雜誌》1987；7：2-3）
（2）妙法解析：本例證屬肺經鬱熱，故治以清肅肺熱，宣郁通竅。方中黃芩、桑白皮、連翹、薄荷清肺，生地黃、赤芍藥涼血清熱，天花粉、葛根清熱生津，辛夷、鵝不食草、通草通利鼻竅，甘草調和諸葯；赤芍藥、葛根、通草亦能活血通經以化熱郁之血滯。
李凡成驗案
（1）病歷摘要：唐某，男，18歲。訴自幼起即有交替性鼻塞，近兩年加重，多呈持續性鼻塞，早晚稍輕，運動後反而加重，閉塞性鼻音重，很少有涕，無鼻干，常有胃痛，但未予重視，有時治療，效果亦差。查見兩下鼻甲腫實暗紅，表面光滑，彈性可，對1%麻黃素收縮反應欠敏感。舌質前部有多數小紅點，苔薄微黃，脈弦細緩。證屬鬱熱，氣血瘀滯，以瀉白散合升麻葛根湯加減：葛根15g，黃芩、桑白皮、赤芍藥、當歸尾、川芎、辛夷、白朮、茯苓、木通、路路通各10g，甘草6g。上方10劑後鼻塞基本消失，語音清亮，胃痛亦有好轉。（李凡成，《遼寧中醫雜誌》1990；11：22-23）
（2）妙法解析：鼻中之病，肺與陽明為本。證屬鬱熱上干，故治以清肺與陽明，通利鼻竅。方中葛根、黃芩、桑白皮、赤芍藥、甘草清利肺與陽明之熱以圖本；當歸尾、川芎、木通、路路通通脈和血，標本兼顧以通竅；佐辛夷通利鼻竅，白朮、茯苓以護中州。
李文學驗案
（1）病歷摘要：肖某，女，23歲。恙經3年，長期鼻塞，甚則不聞香臭，反覆發作，遇寒加重，西醫診為肥厚性鼻炎。刻下：兩鼻塞，不聞香臭，兩眉棱骨疼痛，舌淡紅，苔薄黃，脈微滑。處以溫膽湯加減：陳皮、半夏、茯苓各12g，甘草、枳實、生竹茹、川芎、防風、白朮、蒼耳子各10g，白芷15g，黃芪20g，上方連服10劑而愈。（李文學，《四川中醫，1989；6：48）
（2）妙法解析：鼻屬陽明胃經，足少陽膽經會於睛明，去眉骨近。鼻塞失嗅，眉骨痛，苔黃脈滑，其證乃少陽、陽明二經失和為患，邪阻鼻竅，功能失司。然鼻塞遇寒而重，肺氣不足也。故本例治以清膽和胃為主，用溫膽湯加減。方中二陳湯健脾和胃，竹茹清膽和胃，更以枳實行氣，調達升降之機；黃芪、白朮、防風為玉屏風散，益氣固表，以增禦寒之力；川芎、蒼耳子、白芷通利鼻竅。
2.氣血瘀滯，鼻竅不利
干祖望驗案
（1）病歷摘要：趙某，女，44歲。鼻塞入冬而作已8年。近年夏亦不通，白粘涕較多，嚴重時頭痛，對冷氣尤其敏感，一冷即塞，寒者加重。查見中下鼻甲肥大充盈。舌苔薄，脈細。證屬清陽不升，濁陰上干，瘀阻清竅。治以升清通竅：升麻、柴胡各3g，路路通、桃仁各10g，紅花、澤蘭、菖蒲、辛夷、白芷各6g，雞蘇散1包(15g)。另用皂角3g，蔓荊子、石榴皮、蒼朮各10g，煎水後吸入鼻腔。經5天治療見效，續治10日而愈。（徐軒，《福建中醫藥》1987；2：10-11）
又案：崔某，女，43歲。鼻塞10餘年，夏輕冬重，嗅覺日減，涕量不多。曾在某院診為肥厚性鼻炎，作鼻甲部分切除術及冷凍術均未根治。查見鼻粘膜暗紅，兩中下鼻甲均肥大，表面凸凹不平，如桑椹狀。舌有紫意，苔薄白，脈細澀。處方：乳香、沒藥、菖蒲各3g，當歸尾、桃仁、落得打各10g，紅花、白芷、丹參各6g，上方連服20餘劑，鼻塞大為減輕，守方10餘劑，諸恙告退。（嚴道南，《中醫雜誌》1985；15-17）
（2）妙法解析：上兩例病機當屬陽氣虧虛，致清陽不升，寒邪久滯，瘀阻鼻竅。干老未按常規溫陽益氣以治本，活血通絡以治標，而是從急則治標的角度，專事通利為法。前例主攻濁陰與瘀阻，使濁陰化、瘀滯通，則清陽升，鼻竅利。故方中用路路通、桃仁、紅花、澤蘭活血通絡利鼻，菖蒲、辛夷、白芷、雞蘇散芳香通竅利鼻，佐升麻、柴胡昇陽利竅，並另用利竅之劑作蒸氣吸入，直接通利鼻竅。後例瘀血之證較明，故用乳香、沒藥、當歸尾、桃仁、落得打、紅花、丹參，大隊活血化瘀，佐白芷、菖蒲芳香通竅。如此配合，則火力集中，既猛且狠，故療效甚速。然兩例療效若需鞏固持久，預防反覆，還宜酌進溫陽益氣之劑以圖本，此屬案外之事也，亦或學生妄議師長。
譚敬書驗案
（1）病歷摘要：眭某某，男，17歲，學生。訴鼻塞1-2年，病中曾連續使用「滴鼻凈」3-4月，每日3-4次。現左側持續鼻塞，右側間歇塞，夜間加重，運動後減輕，涕粘黃量少，口苦。查見鼻粘膜暗紅腫脹，表面不平，左下鼻甲後部肥厚，收縮反應不敏感。舌淡紅，苔薄白，脈弦。診為藥物性鼻炎。證屬氣滯血瘀，兼熱邪。治擬行氣活血，化瘀通絡，用血府逐瘀湯加減。處方：赤芍藥、當歸尾、生地黃各12g，川芎、桃仁、柴胡、枳殼、桔梗、黃芩、辛夷各10g，紅花5g，甘草6g。囑減少或停止鼻腔滴葯。複診：服藥6劑，粘涕除，大便溏。處方：上方去黃芩、生地黃，加地龍10g，生牡蠣30g。6劑。三診：鼻腔白天通暢，晚上略有交替鼻塞，已停用一切滴鼻葯，此乃氣血不足之象。二診方去赤芍藥、桔梗，加黃芪15g，雞血藤20g，連服12劑，鼻塞基本消失，天很冷時有輕微鼻塞，納可，二便調。查見下鼻甲前部光滑，左下鼻甲後段肥厚狀消失，對1%麻黃素收縮反應敏感。處以當歸芍藥湯：當歸、川芎、白芍藥、白朮、茯苓、陳皮、辛夷、地龍、黃芪各10g，黃芩、甘草各6g。7劑，以鞏固療效。（李凡成，《新中醫》1990；9：7-9）
（2）妙法解析：本例當為「藥物性鼻炎」，病機屬氣滯血瘀。故先後用血府逐瘀湯、當歸芍藥湯加減以活血化瘀。二、三診時鬱熱減，脾土不勝滋膩，並顯氣虛之徵，故先後去黃芩、生地黃、赤芍藥、桔梗，先後加地龍、雞血藤通絡，牡蠣散結、黃芪益氣。最後用當歸、川芎、白芍藥、白朮、茯苓、陳皮、黃芪調和氣血，辛夷、地龍通利鼻竅，黃芩清熱，甘草調和諸葯而收功。
蔡福養驗案
（1）病歷摘要：某男，成人。鼻塞3載，嗅減涕白，頭痛頭悶，鼻粘膜暗紅腫厚，鼻甲腫實質硬，如桑椹狀，遇冷尤甚。舌有瘀點，苔白，脈緩。證屬寒滯鼻竅，氣血瘀阻。治以活血化瘀，散寒通竅：當歸20g，桃仁、紅花各10g，川芎12g，蒼耳子10g，白芷5g，辛夷10g，地龍15g，莪術、三棱各12g桂枝6g，細辛3g，甘草6g，菖蒲15g，蔥白1根。外用鼻炎靈棉球蘸碧雲散塞鼻。上方調治兩旬而愈。（王永欽，《遼寧中醫雜誌》1987；7：2-3）
（2）妙法解析：本例證屬寒滯鼻竅，氣血瘀阻，故治以活血化瘀，散寒通竅。方中當歸、桃仁、紅花、川芎、地龍、莪術、三棱，行氣活血化瘀，桂枝、細辛、菖蒲、蔥白散寒通竅，蒼耳子、白芷、辛夷為治鼻塞不利之要葯。全方合用，則血行瘀化，寒清絡通，鼻竅自利。
李凡成驗案
（1）病歷摘要：孫某，男，45歲。鼻塞20餘年，近四、五年呈持續性鼻塞，鼻音重，晚上張口呼吸，早上咽干口燥，白天鼻息微通。查見下鼻甲腫實，前端粗糙，後端呈桑椹樣變，以左側為重。舌淡紅略胖，脈弦緩。證屬氣血瘀阻，治擬行氣活血，化瘀通絡：熟地黃、當歸、川芎、赤芍藥、桃仁、白朮、茯苓、地龍、路路通各10g，葛根15g，紅花3g，煅牡蠣30g。5劑。外用復方丹參注射液1ml作下鼻甲內注射，每周2次。複診：服藥後心中不適欲嘔，可能是地龍之故。上方去地龍，加穿山甲６g。在４個月內以上方略有出入共服藥60餘劑，以復方丹參注射液和5-氟尿嘧啶（50mg/次，每周2次，共10次）作下鼻甲內注射共30次，鼻塞癥狀明顯減輕，鼻音減輕，下鼻甲縮小，但未治癒。患者基本滿意，未再予治療。（李凡成，《遼寧中醫雜誌》1990；11：22-23）
（2）妙法解析：本例經中西醫結合治療，雖未痊癒，但療效滿意，使患者免除了手術之苦。方中以桃紅四物湯加地龍（後改為穿山甲）、路路通、葛根活血化瘀，牡蠣散結，白朮、茯苓健脾益氣。並外用中、西藥行鼻甲粘膜下注射，起到直接作用。
王學讓驗案
（1）病歷摘要：陳某，男，29歲。鼻塞，嗅覺失靈6年，久治不愈。刻下：鼻塞常年不減，不聞香臭，時流黃粘濁涕，伴頭昏沉，記憶力減，聽力下降，閉塞性鼻音。查見雙側鼻粘膜暗紅，下鼻甲粘膜明顯腫脹，表面凸凹不平如桑椹狀，對麻黃素收縮反應不明顯。舌尖有瘀點，脈弦細。診為肥厚性鼻炎，證屬氣血瘀滯。治以桃紅四物湯合蒼耳子散加減：當歸尾、赤芍藥、川芎、桃仁、蒼耳子、辛夷、白芷、石菖蒲、絲瓜絡各12g，穿山甲、紅花、薄荷各9g。外用本院自製滴鼻靈滴鼻。上方連服28劑後，鼻塞通，嗅覺復，余症皆除。查見雙鼻粘膜淡紅，雙下甲略大，表面光滑。（王學讓等，《四川中醫》1992；11：48）
（2）妙法解析：本例當因鬱熱熏蒸鼻竅，病久致鼻竅氣血瘀滯所致。故方中用當歸尾、赤芍藥、川芎、桃仁、絲瓜絡、穿山甲、紅花活血化瘀，通絡利竅；薄荷清熱散邪以通鼻；蒼耳子、辛夷、白芷、石菖蒲化濁，通鼻利竅；配合外治通鼻。全方合用，功專通鼻，焉能不通？
3.氣虛寒滯，鼻竅不利
王德鑒驗案
（1）病歷摘要：陳某，男，26歲。持續性鼻塞1年余，尤以夜間為甚，流白稠涕，量少，面色蒼白，易感冒，舌淡苔白脈細。雙下鼻甲肥厚腫脹，鼻粘膜淡紅。證屬肺氣不足，邪滯鼻竅。治以補肺益氣，通散鼻竅：黃芪25g，白朮、升麻、紅花、防風各10g，蒼耳子、辛夷、白芷、澤瀉各12g，茯苓、麥冬各15g。5劑後，涕少色淡，夜間鼻塞已不明顯。因感冒而有少許咳嗽，舌脈如前。處方：黃芪30g，防風、辛夷、前胡各10g，百部、藿香、蒼耳子、杭菊花、白朮各12g，蘆根15g。5劑而愈。（羅暉等，《新中醫》1993；12：3-4）
（2）妙法解析：證屬肺氣不足，邪滯鼻竅，治以補肺益氣，通散鼻竅，故方中重用黃芪、白朮、防風，乃玉屏風散，功專益氣固表；蒼耳子、辛夷、白芷、升麻祛風，通利鼻竅；澤瀉、茯苓健脾利水，清涕之源；紅花活血以利鼻竅；麥冬滋肺，防溫燥辛散耗津太過。
華良才驗案
（1）病歷摘要：劉某，男，35歲。2年來經常鼻塞，涕多，常易感冒，每逢感冒則鼻炎發作。1個月前因感冒鼻炎又發，服抗生素無效。查見雙側鼻粘膜充血，色紅，腫脹，雙下鼻甲腫大與鼻中隔相觸，鼻底部有白色粘涕積留，鼻甲對麻黃素收縮反應敏感。舌脈正常。治以辛溫散邪：獨活、羌活各6g，蒼朮8g，防風、升麻、白芷、葛根各10g，麻黃4g，川椒1.5g，生黃芪15g，蒼耳子、辛夷各10g，細辛3g，生薑、大棗、蔥白各適量為引。治療1個月而愈。（專題筆談，《中醫雜誌》1986；11：9-15）
（2）妙法解析：此證當屬太陰伏寒，衛表受寒，脾肺失健，宣降失調，濕濁停滯，鼻竅失利。故以辛溫散邪為治。方中麻黃、羌活、防風、獨活、蒼朮、細辛、川椒溫散太陽、太陰之邪；白芷、升麻、葛根散陽明之邪；蒼耳子、辛夷亦祛太陰之邪而利鼻竅；生薑、大棗、蔥白外助發散，內和脾胃。方中以辛溫宣散為主，恐有耗氣之虞，故用黃芪益氣。全方配伍，功專力擅，非屬寒濕重證，不可如此久用，但方中用藥劑量中小，亦或無虞。
李凡成驗案
（1）病歷摘要：楊某某，男，31歲。患交替性鼻塞，時流清涕3年余。舌淡，邊有齒痕，苔薄白脈細弱。檢查見兩側鼻粘膜色淡，下鼻甲大，收縮反應好，鼻道乾淨，各鼻道未見分泌物引流。診斷為慢性單純性鼻炎。治以溫補肺脾，辛溫宣竅，方用溫肺止流丹加減：黃芪、党參、菟絲子、荊芥、桔梗、白芷、訶子、川芎各10g，蒼耳子6g，細辛4g，炙甘草5g。鼻腔滴用呋麻液。服藥8劑後，已不流清涕，僅晚上鼻塞，改用益氣升清法，處方：黃芪、白朮、桔梗、葛根、白芍藥、當歸、川芎各10g，防風、炙甘草各6g，升麻4g。續服5劑後癥狀基本消失，再擬上方去桔梗，5劑。隨訪1年未發。（李凡成，《江蘇中醫雜誌.1982；2：24-25）
又案：吳某，男，26歲，教師。患者鼻塞2年，早晚明顯，遇寒而重，時有清涕不多。近來天寒，呈持續性鼻塞，白天稍減。素易感冒，面色不華，乏力，納可，二便調。查見鼻粘膜色淡暗腫脹，表面光滑，對1%麻黃素收縮反應好，下鼻道有少許清白涕瀦留。舌偏淡，苔薄，脈細緩。用溫肺止流丹合桂枝湯加減：黃芪、党參、白朮、白芍藥、川芎、桂枝、辛夷、荊芥各10g，細辛3g，生薑3片、甘草6g。外用呋麻液滴鼻。服藥4劑後，諸症好轉，鼻塞時間縮短，程度減輕，下鼻甲嫩紅腫脹。處方：上方去細辛、荊芥，桂枝減半，加白芷、石菖蒲，續服5劑，鼻塞基本消失，再以上方續服10劑收功，並囑加強戶外活動。（李凡成，《遼寧中醫雜誌》1990；11：22-23）
（2）妙法解析：以上兩例均屬肺虛寒滯鼻竅。前例全身證候不太明顯，治以溫肺止流丹溫肺散寒為主，兼溫補脾腎，取培土生金與金水相生之意。方中用荊芥、細辛溫肺散寒，黃芪、党參、菟絲子益肺補脾溫腎；白芷、川芎、蒼耳子散邪，通利鼻竅；桔梗肅肺，訶子斂肺止涕，甘草調和諸葯。取得明顯療效後，僅稍有鼻塞，改用補中益氣湯為主，仍用桔梗肅肺、葛根宣散陽明，以遵鼻屬肺竅，其經絡專屬陽明之理；加川芎、防風辛散，祛風通竅以利鼻息。
後例素易感冒，則營衛不調之機明矣，故用參、術、芪益氣固表，助以荊芥、細辛祛風散寒，合桂枝、白芍藥、生薑、甘草調和營衛；川芎、辛夷、白芷、石菖蒲之類通利鼻竅。兩例相較，既有同病同治之理，又有同病異治之玄。兩例均配伍應用呋麻液滴鼻以快一時，補內治之不及。
4.脾虛邪滯，鼻竅不利
蔡福養驗案
（1）病歷摘要：某女，患鼻塞6載，屢治不效。伴倦怠懶言，體弱，鼻塞漸甚，持續不通，嗅覺失靈，涕痰白粘量多，鼻粘膜淡紅腫厚，鼻甲腫實，語聲嗡嗡，舌淡苔白稍膩，脈緩無力。證屬肺脾兩虛，濕滯鼻竅。治以補益肺脾，化濕通竅：黃芪20g，白朮15g，茯苓20g，党參15g，升麻6g，辛夷10g，細辛3g，川芎、防風各12g，僵蠶12g，白芷、地龍、菖蒲各15g，炙甘草6g，蔥白1根，姜、棗為引。另以鼻炎靈滴鼻。上方調治1周後症減，兩旬告愈，續以補中益氣湯善後。（王永欽，《遼寧中醫雜誌》1987；7：2-3）
（2）妙法解析：本例證屬肺脾兩虛，濕滯鼻竅，故治以補益肺脾，化濕通竅。藥用四君子湯加黃芪益氣健脾，治本為君；配伍升麻升發清陽為佐；辛夷、細辛、川芎、防風、僵蠶、白芷，祛風通竅，治標為臣；配伍地龍活血通絡，菖蒲芳香通竅為佐；蔥白、姜、棗外發風邪，內安脾胃以為使。綜觀全方。立法平穩，標本兼治，攻補得宜，主次有序，其效槌鼓相應。
李凡成驗案
（1）病歷摘要：賀某，男，27歲，工人。患者交替性鼻塞3-4年，近來鼻塞夜甚，少許粘白涕。平時易感冒，乏力，近來納差，倦怠，大便尚調，小便黃，檢查見鼻粘膜紅腫，欠潤。舌淡紅胖，舌中心苔白黃微膩，脈緩。證屬脾肺氣虛，清陽不升，挾熱邪上干清竅。治擬益氣健脾，肅肺清熱：黃芪、党參、當歸、川芎、木通、白朮、黃芩、白芷、桔梗各10g，薏苡仁20g，葛根15g，陳皮、甘草各6g。5劑後鼻塞明顯減輕，飲食增進。鼻粘膜仍腫脹，表面不平，舌苔轉薄。續進上方去薏苡仁，加路路通。再5劑收功。（李凡成，《遼寧中醫雜誌》1990；11：22-23）
（2）妙法解析：本例證屬脾肺氣虛，清陽不升，挾熱邪上干清竅，治擬益氣健脾，肅肺清熱。方中用黃芪、党參、當歸、白朮、薏苡仁、陳皮、甘草益氣健脾；助以葛根升清，桔梗肅肺，使升降有序；伍黃芩、木通清熱；白芷、川芎通鼻。
5.陽虛寒滯，鼻竅不利
李凡成驗案
（1）病歷摘要：袁某，男，19歲，學生。間歇性鼻塞4年，天熱涕粘，天冷則涕清，很少噴嚏。近半月因天冷而持續性鼻塞，清涕長流。面色不華，畏寒肢涼，食納一般。查見下鼻甲淡暗腫脹，表面不平，對1%麻黃素收縮反應欠敏感，下鼻道有多量清涕瀦留。舌淡，苔薄白，脈沉細。證屬陽虛寒凝。用當歸四逆湯加減：桂枝、白芍藥、當歸、川芎、辛夷、訶子、木通各10g，細辛3g，附片、甘草各6g。3劑後諸症明顯好轉，清涕已止，仍有間歇鼻塞，涕少而粘，色白。舌正，脈細緩。上方去附子、訶子、細辛、桂枝，白芍藥減半；加黃芪、白朮、桔梗、歸尾，５劑收功。（李凡成，《遼寧中醫雜誌》1990；11：22-23）
（2）妙法解析：慢性鼻炎，證屬陽虛寒凝，病在肺脾腎虛，寒凝經脈。故方中用桂枝、白芍藥、當歸、川芎、甘草、木通調和營衛血脈；附片、細辛溫陽散寒，辛夷、訶子通鼻止涕；黃芪、白朮益氣固表；桔梗肅肺。
三、按語
古代對鼻窒論述的文獻資料很多。《內經》中最早有鼻窒之名。歷代醫著中亦鼻塞、鼻齆、鼻塞氣息不通、鼻塞不聞香臭、鼻聾等。金元時代劉完素描述了本病交替性鼻塞癥狀及其機理，如《素問玄機原病式·六氣為病》說：「鼻窒，窒，塞也。火主月真膹腫脹，故熱客陽明，而鼻中月真脹則窒塞也……蓋陽氣甚於上，而側卧則上竅通利而下竅閉塞者，謂陽明之脈左右相交，而左脈注於右竅，右脈注於左竅。故風熱鬱結，病偏於左則右竅反塞之也。」歷代醫家對本病病因病理論述頗多，歸納起來，主要有二個方面。一是從風熱火邪鬱結於肺或陽明經脈認識，如《素問·五常政大論》說：「少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……」，「少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從……寒熱、嚏、鼽、衄、鼻窒……」。又如明·王節齋《明醫雜著》卷3說：「鼻塞不聞香臭，或但遇寒月多塞，或略感風寒便塞，不時舉發者……此是肺經素有火邪，火郁甚則喜得熱而惡寒，故遇寒便塞，遇感便發也。」二是氣虛。如《靈樞·本神》說：「肺氣虛則鼻塞不利少氣。」《素問·玉機真臟論》說：「脾為孤臟……其不及則令人九竅不通。」明·薛己注《明醫雜著》卷3說：「若因肌飽勞役所傷，脾胃升發之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭者，宜養脾胃，使陽氣上行則鼻通矣。」但縱觀各家所論，以從火熱認識居多。如明·張介賓《景岳全書》卷27說：「大都常塞者多火，暴塞得多風寒，當以此為辨。」清·張璐《張氏醫通》卷8亦說：「暴起為寒，久郁成熱。」所謂「暴起」者，指傷風鼻塞而言，「久郁」者，主要指鼻窒而言。
複習古今文獻，對本病的辨證論治，可以歸納為三類，一是腑臟鬱熱（肺與陽明為主，或從肝膽），二是氣陽不足（肺虛、脾虛、陽氣不足），三是氣血瘀滯。而三證可以互兼，如鬱熱證兼氣虛或或氣血瘀滯，氣血瘀滯證兼鬱熱或氣虛，陽氣不足證兼氣血瘀滯，或兼寒邪滯留，等。本病的辨證以整體辨證為主要依據（癥狀、舌、脈體征），鼻甲的色澤、分泌物性質往往作為兼證認識（參見慢性肥膿性鼻竇炎），但鼻甲肥厚、收縮不良者，多從氣血瘀滯證辨識。
本病的用藥規律方面，對鬱熱上干，鼻竅不利證，宜清腑臟鬱熱為主。常用方葯，清肺熱如瀉白散（桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）、黃芩湯（黃芩、梔子、桑白皮、麥冬、赤芍藥、桔梗、薄荷、荊芥、甘草、連翹）；清胃熱如升麻葛根湯（升麻、葛根、赤芍藥、甘草），知母；清肝膽熱如黃芩、梔子、龍膽草、菊花、白芍藥、生地黃、石決明等。對氣陽不足，邪毒滯鼻證，宜益氣溫陽為主。常用方葯，補益肺氣可用玉屏風散或補中益氣湯（黃芪、党參、白朮、當歸、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡）；益氣健脾可用補中益氣湯或參苓白朮散（党參、白朮、茯苓、甘草、淮山藥、扁豆、蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗）、六君子湯（党參、白朮、陳皮、炙甘草、陳皮、法夏）之類；溫陽散寒可用當歸四逆湯（當歸、桂枝、白芍藥、細辛、炙甘草、木通、大棗）、真武湯（附片、白朮、茯苓、白芍藥、生薑）之類。
鼻屬九竅之一，慢性鼻炎以鼻塞為主要癥狀。因此，臨床用藥方面，常須配合使用通利鼻竅之葯。通利鼻竅之品常用的有三類，一是辛溫通竅，在早晚鼻塞明顯，鼻甲色淡等風寒滯鼻兼證時宜用，如白芷、細辛、辛夷、蒼耳子、石菖蒲、丁香、川芎；二是辛涼通竅，在鬱熱證中常用，主要是薄荷；三是活血通絡，在具有鼻甲暗滯、鼻甲肥厚、收縮反應不良等氣血郁滯兼證時宜用，如穿山甲、路路通、木通、絲瓜絡之類。鼻屬肺竅，肺主表，臨床上通利鼻竅在多數情況下需要藥品具有發散之力，故三類通利鼻竅之品，以辛溫通竅之品為多，在氣陽不足，寒邪滯鼻證中必用，即使對腑臟鬱熱證，也常於大隊清熱葯中配伍辛溫通竅之品而無虞。木通苦寒入心而通血脈、利小便、通九竅，在鬱熱證中配伍，還可起到利下竅以通上竅之功。
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