急性腹痛患者早期真的不能使用鎮痛葯嗎？

導讀

急性腹痛是指發生於1周內，由各種原因引起腹腔內外臟器病變而導致的腹部疼痛[1-2]。它是臨床上最常見的癥狀，可見於各大系統疾病，如心血管系統（如急性心肌梗死、動脈夾層等）、呼吸系統（如肺炎、氣胸等）、消化系統（如急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性胃炎等）、血液系統（如過敏性紫癜等）、泌尿系統（如泌尿繫結石等）、內分泌系統（如糖尿病酮症酸中毒等）、生殖系統（如宮外孕、卵巢囊腫扭轉等）。

作者：長青樹

急性腹痛具有發病急、變化快、病情重、死亡率高的特點，在臨床上讓廣大醫生「談痛色變」。同時當你看到急性腹痛患者那痛苦的面容或許又讓你不得不糾結的一個問題是：在急性腹痛的患者早期應不應該給患者使用鎮痛葯呢？

一

傳統觀點

傳統的觀點認為，在早期明確診斷前，不應該使用鎮痛類葯來止痛，原因是：

1. 使用止痛藥物，影響對腹痛性質的判斷，從而影響診斷的準確性；

2. 急性腹痛中很大一部分可能需手術治療，使用止痛藥物會使患者的「表面癥狀」暫時減輕或緩解，可實際上病情仍在繼續進展或惡化，卻在體征上不能充分表現出來，從而延誤手術的最佳時機和影響患者預後；

3. 使用止痛藥物會使醫務人員因患者癥狀暫時緩解而產生麻痹思想，放鬆對病人病情的觀察，從而耽誤患者的病情。

以上的種種原因讓「明確診斷後才能給予鎮痛葯」這一觀點成為一種「共識」，但事實上真的是這樣嗎？

二

來自各學者的質疑

其實早在1979年便有學者對此觀點提出了質疑，當時國外學者宣稱對於急需緊急處理的腹痛患者應該給予鎮痛葯而無需等待診斷結果[3]。這一觀點一經提出便引起了強烈的爭議，也引發了廣大臨床醫師對鎮痛藥物選擇的研究。國外學者通過鎮痛葯丁丙諾啡在急性腹痛患者早期的應用研究中證實了鎮痛葯丁丙諾啡會使一些陽性體征減弱，但並不會影響診斷的準確性。隨後在應用生物鹼聯合阿片類或嗎啡鎮痛的臨床研究中也顯示出相似的結論[4-6]。另外也有研究顯示在懷疑急性闌尾炎的患者中，給予鎮痛葯嗎啡雖然會降低超聲影像的敏感性，但卻能增加特異性，並不影響採取外科手術治療的決定[7]。

同樣在鎮痛葯曲馬多、芬太尼和哌替啶應用於急性腹痛患者早期的臨床研究中得出了三者可有效的用於急性腹痛患者早期鎮痛治療，在明顯減輕腹痛的同時，對腹部體征和診斷準確率並無太大影響[8-10]。

2005年第21版《急腹症的早期診斷》中指出嘗試性應用阿片類鎮痛藥物對急性腹痛的患者或許更為明智。近年來支持急性腹痛患者早期使用鎮痛藥物的研究報道不斷增多，並且循證醫學也給出了肯定的結論，而在2010年出版的《急腹症的早期診斷》中對急性腹痛患者早期使用鎮痛葯進行了推薦[11]。

近年來隨著醫學模式的快速發展，疼痛——作為體溫、呼吸、脈搏、血壓之外的第五生命體征，越來越受到人們的關注。傳統的觀點認為急性腹痛在診斷不明確的時候應嚴格禁止使用鎮痛藥物，以免掩蓋病情，最終延誤診斷和治療，但這種觀點並無嚴格的試驗依據，也就是說並沒有充分的證據證明此觀點[10]。相反，越來越多的臨床試驗研究證實了在急性腹痛患者早期使用鎮痛藥物並不會影響患者的體征及診斷的準確性，並且國外學者通過研究更進一步指出對急性腹痛的患者早期使用鎮痛藥物可以改善患者接受治療的順從性， 從而提高診斷的準確性[12]。

三

小結

綜上，急性腹痛的患者早期適度的使用鎮痛葯是合理的，也是「以人為本」的一種體現。但需強調的是在急性腹痛患者早期應用鎮痛藥物是有原則和選擇性的，比如需遵從個體化治療原則、加強隨訪原則等，而不是對每一個急性腹痛患者都隨意使用鎮痛葯。目前我們也不應該糾結急性腹痛患者早期該不該使用鎮痛葯這一類問題了，而是應該著重研究急性腹痛患者早期鎮痛應該使用何種鎮痛葯，鎮痛藥物的最佳劑量是多少，如何才能更加規範的、安全的、有效的使用鎮痛葯[10,11]。

（當然看到這篇文章後我並不希望廣大臨床醫生在處理急性腹痛的患者過程中隨心所欲的濫用鎮痛葯，以免耽誤患者病情，造成嚴重後果，而是針對性的、合理的應用鎮痛葯。）

參考文獻：

[1]高君榮，孫現廣，韓世良.急性腹痛疾病的臨床分析[J].中國現代應用藥學，2007，24（7）:672-673．

[2]Lyon C，Clark DC．Diagnosis of acute abdominal pain in older patients[J].Am Fam Physician，2006，74（9）:1573-1544．

[3]Fraser I D.Analgesia and the acute abdomen［Editorial][J].Br Med J，1979，2:1363．

[4]Tait I S，Ionescu M V，Cuschieri A.Do patients with acute abdominal pain wait unduly long for analgesia [J].J R Coll Surg Edinb，1999，44:181-184．

[5]Lee J S，Stiell I G，Shapiro S S，et al.Opioid analgesic use and serious outcome in acute abdominal pain[J].Acad Emerg Meal，1997，4:405．

[6]Attard A R，Corlett J M，Kidner N J，et al． Safety of early pain relief for acute abdominal pain[J].BMJ，1992，305: 554-556．

[7]Vermeulen B，Moabia A，Unger P F，et al.Acute appendicitis:influence of early pain relief on the accuracy of clinical and US findings in the decision to operate randomized trial[J].Radiology，1999，210: 639-643．

[8]Oguzturk H，Ozgur D，urtay MG，et al.Tramadol or paracetamol do not effect the diagnostic accuracy of acute abdominal pain with significant pain relief-a prospective，randomized，placebo controlled double blind study[J]Eur Rev Med Pharmacol Sci，2012，[9]Bartfield JM，Flint RD，McErlean M，et al.Nebulized fentanyl for relief of abdominal pain[J]. Acad Emerg Med，2003，10（3）:215-218.

[10]宋飛，蔡清萍，李揚，等.早期使用止痛劑對急腹症體格檢查及診斷影響研究[J].中國實用外科雜誌，2007，27（9）:716-719.

[11]李林，簡道林.急性腹痛應用阿片類藥物鎮痛研究進展[J].中國實用外科雜誌，2013，33 （9）:800-802.

[12]Zo ltie N，Cu stM P.Analges ia in th e acute abdom en[J].Ann R Coll Su rg Eng l，1986，68（4）:209-210.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！