女性54歲胰腺佔位，專家告訴您如何減少誤診？

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本期病例來源：新鄉醫學院第一附屬醫院，點評老師：翟長紅

患者，女，54歲。

主訴：上腹部不適2月。

現病史：2月前無明顯誘因出現上腹部不適，間斷性，性質描述不清，無腹脹、腹痛、噁心、嘔吐。外院上腹部CT平掃示：胰尾部囊性佔位，肝左葉斑點狀鈣化灶。今為進一步診療，來我院，門診以「胰腺佔位」收入。自發病來，精神可，飲食可，睡眠良好，大便正常，小便正常，體重無明顯變化。

既往史：有手術史，12年前因卵巢出血，於當地醫院行手術治療，預後可，無外傷史。余無殊。

置入腹腔鏡探查：

可見胰尾部脾門處一大小約6*5*3cm多房性囊實性腫物，胰腺組織質地稍硬，與周圍組織粘連嚴重，腫物部分與結腸脾區粘連緊密，可見大網膜、脂肪組織包裹；脾與囊腫緊密粘連，脾動脈與胰腺系膜粘連較重，完全遊離至脾門難度較大，風險較高，有發生動脈破裂出血，脾臟保留困難，遂術中決定行胰體尾切除+脾切除。

病理診斷：

1.胰體胰尾：胰腺中分化腺癌，可見神經侵犯及脈管內癌栓，未侵及周圍脂肪組織，胰腺斷端（—）。

2.脾臟：呈慢性瘀血性改變 。

胰腺癌

概述

胰腺癌多發生於40歲以上的中老年人。臨床表現主要為腹部脹痛不適、胃納減退、體重減輕、黃疸和腰背部疼痛。其發生以胰頭部最多，胰體胰尾次之。多數患者CA199顯著增高是其較特異的指標。

影像表現：

胃腸道鋇劑造影檢查：胰頭癌腫塊較大侵犯十二指腸時行低張十二指腸鋇劑造影檢查，可見十二指腸內緣反3字形壓跡，並有內緣腸粘膜破壞。胰體胰尾進展期可侵犯十二指腸水平段，致局限性腸管狹窄、僵硬、粘膜破壞、鋇劑通過受阻。

CT:

1.胰腺局部增大並腫塊形成：腫塊可成分葉狀，平掃呈等密度，如腫塊較大，發生壞死可見不規則低密度區。胰腺癌為少血管腫瘤，增強掃描強化不明顯，而周圍正常胰腺組織強化明顯，使腫瘤顯示得更清楚。2.胰管擴張：胰管阻塞，腫瘤遠端主胰管擴張，甚至形成瀦留性囊腫。3.膽總管擴張：胰頭癌常早

期侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞，致梗阻性黃疸。胰管、膽總管都受累的「雙管征」是診斷胰頭癌的可靠徵象。4.腫瘤侵犯胰腺周圍血管：胰腺與血管之間脂肪間隙消失，腫塊包繞血管，血管形態不規則、變細，血管內有癌栓形成甚至完全阻塞。5.腫瘤侵犯周圍臟器6.轉移：可通過血行、淋巴、直接播散等途徑轉移。

MRI:T1WI腫瘤呈低或等信號，T2WI腫瘤呈稍高信號。腫瘤液化、壞死、出血在T2WI上表現為混雜不均勻信號。MRCP可顯示梗阻擴張的胰管和膽管。

胰腺導管腺癌（DACP）影像學誤診因素分析

1.實性腫瘤誤診為「囊性腫瘤」或「囊腫」。部分DACP在術後顯示腫瘤無任何囊性成分,但因在影像檢查中密度低、無明顯強化被誤診為「囊性」。而這些「囊性」病灶在T2WI和MRCP中不呈現囊性液體信號,也沒有在T1WI呈現提示出血的高信號,因此提示其並非囊性病灶。應重視MR特別是MRCP對囊性病變的鑒別價值。

2.假性囊腫和阻塞性胰腺炎等繼發性病變掩蓋腫瘤。DACP起源於主胰管和較大的分支胰管,易造成胰管阻塞導致阻塞性胰腺炎、假性囊腫或瀦留性囊腫等繼發改變。

3.胰膽管擴張並「截斷」徵象被忽視。膽總管擴張至胰腺段「截斷」徵象在腫瘤位於胰頭的病例中占絕大多數。腫瘤體積較小，且引發阻塞性胰腺炎，使得腫瘤本身很難在平掃或增強時被發現。若又忽視腫瘤上游主胰管擴張、「截斷」或膽總管胰腺段受阻等繼發改變，就易草率將其診斷為「局限性胰腺炎」。

DACP影像診斷小結：

1.了解DACP的臨床特點。DACP發病率與年齡相關，好發於40歲以上人群。絕大多數DACP患者伴有腹部癥狀，實驗室檢查CA199敏感度最高 。

2.了解DACP本身特點。腫瘤內部結構緊密，富含纖維膠原而缺少血管,腫瘤在增強掃描時呈現乏血供、弱強化表現。對於無強化且CT值並不表現為經典水密度的腫 塊,不能僅因為其無強化就認定為囊性腫塊,而要結合MR,特別是T2WI和MRCP。

3.掌握DACP的繼發性改變。由於高度侵襲的生長方式和容易阻塞胰管的特點，因 此，DACP在就診時往往不會生長為巨大腫塊,特別是位於胰腺頭頸部的DACP。對於發生「胰腺炎」、「胰腺炎伴假性囊腫形成」的初次就診病例，特別是40歲以上者，影像學檢查不能僅依靠CT和MR的平掃，而必須予以增強掃描，尋找有無「肇事腫瘤」的存在。同時，對於胰（膽）管擴張並「截斷」這一徵象必須予以警惕。應該沿擴張的胰（膽）管方向尋找有無腫瘤存在。如果由於腫瘤體積小且伴發阻塞性胰腺炎而難以清晰顯示，也可以採用短期複查的方式，待胰腺炎消退後，腫瘤可較為清晰地顯示出來。

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