EVAR中保留髂內動脈的腔內手術
郭平凡
任醫師、副教授、醫學博士
福建醫科大學血管外科與血管腔內外科研究室主任
福建省心胸血管外科分會委員
福建省普通外科分會委員
摘要：與傳統開放手術相比較，腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的圍手術期生存率更加具有優勢，已經成為對腎下腹主動脈瘤治療的一線方法，但是在 EVAR 中閉塞髂內動脈後會出現臀肌跛行、性功能不全以及腸缺血等併發症，影響患者的生活質量。本文的目的是描述和討論目前在 EVAR 中保留髂內動脈的腔內手術技術。
與傳統開放手術相比較，腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的圍手術期生存率更具優勢，已經成為對腎下腹主動脈瘤治療的一線方法[1]。在文獻報道中合併有髂動脈瘤病變的發生率高達 43%，增加了 EVAR 術後併發症和死亡率 [2]，術後 I 型內瘺的發生率增加 [3]。因此，為預防 IB 型內瘺經常需延長支架至正常形態髂外動脈；同時為預防髂內動脈返流導致Ⅱ型內瘺，選擇性髂內動脈彈簧圈栓塞可能是必須的。然而髂內動脈的閉塞可能出現各種臨床併發症，如臀肌跛行和性功能不全 [4]，其他相對少見的併發症，如腸缺血或者腸肌壞死以及癱瘓，隨著腔內技術的改革，各種重建或者保留髂內動脈的技術得到發展。
1閉塞髂內動脈的併發症
髂內動脈閉塞後最常見的併發症是臀肌跛行，在多個單中心研究中其發生率在16%~55%[4-6]。Rayt 等人系統綜述報道了在 EVAR 中行髂內動脈封閉的患者，約有 28%患者出現臀肌跛行。在隨訪過程中癥狀會減輕，但是約 16% 患者臀肌跛行的癥狀持續時間＞ 1 年 [4]。
在盆腔缺血的常見併發症中排第 2 位的是性功能不全，發生率約為 17%[4]。研究證明：在雙側髂內動脈栓塞後可能出現陰莖壓力減小；同時存在增加因血管因素而導致勃起障礙的可能，目前報告比例高達 53%[7]。此外，栓塞一側或雙側髂內動脈出現其他的臨床併發症如：癱瘓、腸缺血和骶骨褥瘡並不常見。但是鑒於腸缺血等併發症的兇險，P.Gerisbusch 等人系統綜述建議：術後密切觀察，對可疑患者及時（24 h 內）行腸鏡檢查 [8]。
有哪些預測因子或者危險因素可能增加術後盆腔缺血的風險？目前的研究報道寥寥無幾。Yano 等人認為：側枝硬化＞ 70%，髂內動脈＞ 3 個分支的硬化閉塞，股深動脈分支的缺乏，均可增加盆腔缺血的風險 [9]。Farahmand等人發現，通過單因素分析，年輕患者（P<0.03）和左室功能不全患者（P<0.01），術後發生臀肌跛行的機率更大。因此 Farahmand等[10]建議：在行 EVAR 時是否栓塞髂內動脈需考慮患者的年齡和心臟功能不全的危險因素。
2重建髂內動脈的指征
目前文獻中對重建髂內動脈尚沒有一致的指征，對栓塞髂內動脈導致的盆腔缺血的嚴重性及發生率的觀點不一致。一些作者認為閉塞髂內動脈（甚至雙側）相對安全，因為其相關併發症（如腸缺血、臀肌壞死和癱瘓）的發生率低 [11]。其他作者的觀點認為臀肌跛行和性功能不全等併發症的發生率高，建議重建髂內動脈，至少應該保留一側髂內動脈，以減少術後併發症 [10]。然而，沒有確切的證據證明上述觀點，一些數據表明一側髂內動脈和雙側髂內動脈栓塞的盆腔缺血併發症無差異。Ryan等[4]甚至認為雙側髂內動脈閉塞未明顯增加盆腔缺血的風險。
鑒於對上述所提及的併發症及缺乏可靠的對這些併發症的預測因子，Gerisbusch 等人系統綜述建議：無論患者重建髂內動脈的手術風險有多大，重建髂內動脈都是有必要的 [8]（表 1）。
目前有多種腔內和開放的技術被用於保留或者重建髂內動脈。以下內容描述和討論了最常用的重建髂內動脈的技術。
3重建髂內動脈的技術
3.1 腔內技術
3.1.1BELL-BOTTOM 技術
BELL-BOTTOM 技術是最常用的保留髂內動脈血流技術，這項技術是應用直徑＞ 20 mm 喇叭口樣大髂支或者主動脈延長段錨定在髂總動脈分叉處近端，從而保留髂內動脈的開口。比較相關的 BELL-BOTTOM 文獻，其隨訪結果很有前景，Naughton 等人認為此項技術可減少圍手術期併發症和再次干預的發生率（49% vs 22%，P=0.002），因此建議採用這項技術[12]。Torsello等人對這項技術的中期隨訪結果表明：其遠端Ⅰ型內漏發生率低（2.2%），髂總動脈瘤的直徑沒有增加，5 年無需再干預率為 91.6%。作者建議：髂動脈瘤的直徑 <30 mm，可使用這項技術 [13]。目前，大部分的器械商提供直徑＞ 28 mm 的髂支，Endurant 支架已經設計支架直徑為Gore Excluder 可用的支架最大直徑為 27 mm。Francisco Alvarez Marcos 等人認為在 Bell-bottom 中用主動脈延長段，其再次手術 15.8% 與傳統的 EVAR 14.7% 相比較無統計學意義（P=0.707），其內瘺的發生率（36.8%）與傳統的 EVAR 相比（38.9%）無差別。因此，作者認為直徑<25 mm 的髂動脈瘤使用主動脈延長段封閉動脈瘤，同時保留髂內動脈安全有效 [15]。但是，用病變的動脈瘤作為錨定區，仍需遠期隨訪結果。
3.1.2 髂分支型支架技術
髂分支型支架技術是用髂分叉支架保留同側髂內動脈開口，同時行髂內動脈覆膜支架植入，與髂分支支架橋接，從而隔絕瘤腔和重建髂內動脈。目前國外可放置在IIA 內的支架一般選用球囊擴張式支架型血管（艾瑞28 mm 大髂腿 [14]，Zenith 可用支架最大直徑為 24 mm，醫療公司，Atrum Medical）。國內可選用血管覆膜支架（Fluency Vascular stentgraft，巴德公司，美國）或者血管內覆膜支架系統（VIABAHN endoprosthesis，戈爾公司，美國）。國內定製支架有深圳先健公司生產的IBD，郭偉等人報道了 6 例使用該支架的病例。這種支架可以和標準現成的腎下主動脈大支架聯合使用。以下是郭偉等人的手術過程：① IBD 由同側股總動脈植入，首先釋放近端主體和髂內分支，髂內分支在髂內動脈開口的上方並儘可能對準開口；②從對側股總動脈或者上肢肱動脈入路，選擇多功能導管或者眼鏡蛇導管引導泥鰍導絲進入髂內動脈，交換為 supra core 導絲，將指引長鞘送入髂內動脈；③植進球擴式覆膜支架（Jostent，美國雅培公司），支架與 IBD 髂內分支重疊＞ 1.5 cm，球囊擴張釋放支架，視術中情況決定是否加用覆膜支架；④最後，完全釋放 IBD 髂外分支 [16]。國外支架都有預先留置的導絲導管，其手術過程更加複雜，精細度更高。從以上步驟可以看出，這種手術的過程非常複雜，需要有豐富的腔內操作經驗才能實現 [17]。目前，對髂分支支架的使用，其形態學標準已經很明確。以下為文獻中描述的形態學標準：①髂動脈長度 >50 mm；②髂總動脈真腔 >18 mm；③髂外動脈錨定區直徑正常（8~12 mm）且長度 >15~20 mm；④髂內動脈長度 >10 mm[17-19]。根據這些標準，接近 50% 患者不適合髂分支支架的使用 [18]。然而，隨著經驗的積累，幾個中心已經擴大其形態學標準，包括治療並發的髂內動脈瘤 [20]。
更大的單中心研究表明：IBD 技術的一期技術成功率為 72%~100%，二期通暢率為 87%~98.4%[19-22]。在橋接支架和主體支架連接處的Ⅲ型內漏是這種支架特有且已被認可的併發症。另外遠端Ⅰ型內漏，特別是髂內動脈錨定區也同樣值得關注。Donas 等人報道了Ⅰ、Ⅲ型內漏發生率為 6.4%[20]。最近發表的一篇綜述包括 9 個研究，總共 196例，報道了Ⅰ、Ⅲ型內漏發生率為 1.6%[18]。另外，髂支的堵塞率為 12%，50% 患者出現臀肌跛行癥狀加重。目前，沒有相關的文獻報道 IBD 技術的費用 - 效益分析，但是髂分支設備與標準的 EVAR 設備相比較更加昂貴。
3.1.3 三明治技術
Lobato 等人最先用三明治技術治療孤立的髂總動脈瘤以及主髂動脈瘤累及髂內動脈的患者。這項技術包括 5 個步驟：①通過同側的股動脈入路直入分叉型支架主體，將髂支遠端定位於髂內動脈開口上方 1 cm；②通過左肱動脈入路行同側髂內動脈插管；③行髂內動脈覆膜支架植入與髂支有效的重疊，接著釋放髂支延長段；④後擴髂支及覆膜支架；⑤釋放對側髂支。其他文獻也報道了類似的改進三明治技術 [23-25]，目前只有小型系列和個案報告分析這項技術。Derubertis 等人系列報告了包括 22 例患者，其技術成功率為 88%（成功地隔絕瘤腔和沒有內漏），髂外和髂內動脈分支支架的通暢率為 95%，6 個月隨訪的通暢率為 88%[26]。在 Ricci 等人系列報告中報道了 7 例患者使用這項技術，其技術成功率為 100%，1 年隨訪無支架堵塞和內漏 [27]。與分支型支架相比，這項技術有 3 方面優勢：①可用性（甚至急診）；②沒有解剖和形態學限制；③性價比高。儘管三明治技術有上述的優勢，但是仍需要更多經驗和長期的結果來驗證。
3.1.4 翻山煙囪技術（Crossover Chimney Technique）
吳毅輝等人 [28] 報道了在治療髂動脈瘤中重建髂內動脈的翻山煙囪技術。翻山煙囪技術的手術過程如下：①首先暴露雙側股動脈，從對側置入翻山鞘，並將翻山鞘置入與髂動脈瘤同側的髂內動脈；②從病變的髂動脈側置入腹主動脈主體支架，遠端錨定在髂外動脈；③再置入對側髂腿至髂內動脈開口處，將第 1 個 Viabahn 支架植入髂內動脈 2 cm，第 2 個 Viabahn 與第 1 個重疊 1 cm，遠端超過對側髂腿 2 mm；④如果是雙側髂動脈瘤，將對側的髂腿及Viabahn 支架錨定在髂外動脈，同時行對側髂內動脈栓塞。翻山煙囪技術的成功率為 100%，沒有急性支架內堵塞及Ⅰ型內瘺，6 個月隨訪未見瘤相關的死亡和與支架相關的內漏或者支架內堵塞。翻山煙囪技術僅為個案報道，其長期的有效性仍然需要更多的研究數據支持。
4結論
目前，對是否重建髂內動脈仍然沒有明確的共識，但是隨著腔內技術的發展，如 Bell-Bottom、三明治技術、髂分支技術和最近的翻山煙囪技術，此外還有開放或者雜交技術，重建髂內動脈似乎不是難事，而且封閉髂內動脈可能出現臀肌跛行和性功能不全等併發症，作為血管外科醫生應該儘可能重建髂內動脈。面對如此多的腔內技術，該如何選擇？首先是 Bell-Bottom 技術，因為 Bell-Bottom 簡單、安全有效和省錢。如果髂動脈瘤直徑 >25 mm，或者累及髂內動脈，可以考慮三明治技術和翻山煙囪技術，目前國內髂分支支架還沒有廣泛應用。如果近端和遠端無合適的錨定區，開放手術重建髂內動脈仍然是很好的替代方法。
參 考 文 獻
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