JAMA Surgery：改良虛弱指數與術後30日再入院之間的關聯

圍術期預後較差的患者往往存在虛弱的表現。但是目前還缺乏針對性的研究，如改良虛弱指數（mFI）是否是評估患者脆弱程度的有效指標，其是否與手術後意外再入院相關。2017年5月，JAMA Surgery雜誌發表了來自美國阿拉巴馬大學的研究成果，闡述了改良虛弱指數和術後30d計劃外再入院之間的關係。

背 景

虛弱是指生理儲備減少的脆弱狀態，這種狀態會影響到圍術期維持或恢復機體內環境平衡的能力，進而使患者面臨更高的健康風險。文獻報道了一些針對虛弱程度的評估方法，大多包含一種表象的定義和（或）一系列存在缺陷的定義。

手術患者的虛弱情況與年齡的相關性不大，但是對體現醫療質量，特別是對再入院的相關性方面可能具有重要意義。改良虛弱指數（modified frailty index, mFI）是對虛弱程度的累積性評估，並在許多外科學專業中得以驗證。mFI源於加拿大健康和衰老虛弱指數（Canadian Study of Health and Aging Frailty Index）研究，通過將70個變數與美國外科醫師學會國家外科質量和改善計劃（national surgery quality and improvement project, NSQIP）中的11個伴隨疾病和缺陷變數進行匹配後評估得出。

新近研究數據顯示，住院患者中有1/5在出院後的30d內再次入院。接受手術治療的患者有15.6％在30d內再入院，再入院的患者死亡率為2％。總體上看，mFI評分與不良的臨床結果相關，但目前仍缺乏針對mFI及其11個變數與手術後計劃外再入院相關的文獻研究報道。我們推測整體考慮mFI本身與手術30d內的計劃外再入院相關，但其每個單獨的變數則在其中起著不同的作用。 此外，作者還推測在美國退伍軍人這一人群中，mFI與術後預後不良有關。本文研究的目的在於探討患者虛弱狀況與術後30d非計劃再入院之間的相關性。

方 法

試驗設計、環境和參與者這項回顧性隊列研究是在退伍軍人健康管理局進行的。研究包括118家退伍軍人醫院中2007年10月1日至2014年9月30日完成的三種大樣本的專科手術（矯形外科、普外科和血管外科）的患者。普外科、血管和矯形外科手術治療被加以標識並限定患者的住院治療時間在2~30d之間。

暴露情況根據與mFI相關的11個變數計算得出患者的虛弱情況（表1）。

注釋：術前對患者進行功能狀態的評估。上述11個變數的評分分別為0（無變數所述病症）或1（合併變數所述病症）。總分為0分代表機體無虛弱表現，11代表最高程度的虛弱改變。也有報道採用總分0~1的表示形式，即在計算每個單項評分時均將其得分（0或1）除以11，最後11項分值相加得到總分。

主要與次要研究內容主要研究內容是患者出院後30d內的計劃外再入院情況。 次要研究內容包括30d內的出院前或出院後併發症情況、出院後死亡率以及急診科就診率。

結 果

本研究包含236 957例外科患者: 其中矯形外科患者101 348 例(42.8%)，普外科患者92 808例 (39.2%)，血管外科患者42 801 例(18.1%)。結果提示，mFI與再入院的發生率相關（OR，1.11; 95％CI，1.10-1.12; R2 = 10.3％; C統計量，0.71）。患者再入院發生率與其虛弱程度呈正相關性的線性變化，mFI評分0分的患者再入院率最低（3722 [7.9％]），評分9分的患者再入院率最高（6 [42.9％]）（P

這項隊列研究最大的意義在於通過mFI來評估虛弱。根據退伍軍人手術治療改善計劃（VASQIP）擬定的11個與mFI相關的內容見表1。通過11個單獨的變數來分析mFI時，機體功能受損程度（功能依賴狀態[OR，1.16; 95％CI，1.11-1.21; Harrell rank，41.55; P

所有數據是根據針對退伍軍人隊列研究的結果。與mFI相關的11個內容的流行病學情況詳見圖1；最常見的5個內容是需藥物治療的高血壓(166 965 [70.5%])、糖尿病史(62 082 [26.2%])、心絞痛病史或任何經皮冠狀動脈介入或冠狀動脈搭橋手術史(40 572 [17.1%])、慢性阻塞性肺疾病病史或30d內的肺炎史(36 084 [15.2%])以及存在功能依賴狀態(24 653 [10.4%])。

圖1 虛弱相關內容的流行病學調查結果

與mFI相關的各個內容也具有患者特徵。與沒有虛弱的患者相比較，具有3個或者更多mFI相關內容的患者(n = 51 780)一般有以下特點：年齡一般超過65歲 (10 385 [22.8%] vs. 28 458 [57.8%]; P

研究對象總體再入院率為11.1％（n = 26 262），患者的虛弱程度與再入院率呈線性相關性，其中無虛弱的患者的再入院率最低（3722 [7.9％]），具有9個虛弱相關內容的患者再入院率最高（6 [42.9％]）(P

結 論

mFI與不良的手術結局，包括再次入院有關，主要原因在於功能狀態受損。患者再入院發生率與其虛弱程度呈正相關性的線性變化，對於術後30天內的患者，術前mFI評分越高，再入院可能性越大。針對患者術前的虛弱情況可採取措施進行改變，例如改善機體功能狀態，可能可以改善圍術期結局並減少再住院率。

麻海新知的評述

閱讀本文後，應首先明確本文關注的核心是術後鎮痛，並不是推薦手術中肩部手術麻醉主要依賴於肩胛上神經阻滯完成。應該在複合全身麻醉的情況下輔以肩胛上神經阻滯來為肩關節手術實施麻醉，術後則主要依賴於肩胛上神經阻滯實施術後鎮痛

本研究涉及全美國退伍軍人相關機構的大量患者，手術類型包括矯形外科、普外科和血管外科手術，結果顯示mFI的體現出的虛弱情況與30d的計劃外再入院存在獨立相關性。機體虛弱情況的改變與多種因素有關，例如年齡增長、ASA 3~4級、寡居、術後6個月是否還能保持原有醫療措施、術後住院時間是否延長、術後30d的併發症和術後30d的死亡率發生率。即使積極預防術後併發症，mFI與再入院率依然有關。

對退伍軍人事務中心的數據進行查詢，可以完善退伍軍人手術治療改善計劃（VASQIP），包括心理健康診斷、社會人口因素，以及婚姻和保險狀況。這些數據涵蓋了患者的實驗室檢驗結果和基本生命體征，從手術前30d以及整個圍術期直到出院後30d持續記錄，並且包括手術前6個月或出院後30d內通過住院或急診就診的所有醫療護理記錄。數據可謂豐富詳實。

術前的虛弱程度會導致患者多因素髮生風險增加，包括術後併發症的發生率、出院後仍需要轉到家庭以外的地方繼續接受看護，甚至死亡率。2006年~2013年NSQIP對1193例接受頭頸部腫瘤手術的患者研究發現，mFI與術後併發症有關，但與再次入院或死亡率無關。2011年~2013年NSQIP對4434例接受食管旁疝修補術的患者進行了虛弱問題研究，發現mFI與出院後仍需要轉到家庭以外的地方繼續接受看護和術後併發症有關，但與再次住院或死亡率無關。

總體而言，儘管對圍術期患者的詳細數據進行了充分的研究，但預測術後再入院仍然具有挑戰性。mFI的加入使整體獨立關聯性研究得以向前邁出了一步。本研究建立在文獻資料的基礎上，以此來研究出院後30d內的各種情況，這些數據的搜集來自於政府行為，這可能會比以往由VASQIP 的評估更有意義。

mFI是一個新增的實用性工具，用來預測患者潛在的虛弱情況；然而，我們認為mFI也是衡量合併疾病和功能狀態的措施，它支持了一種觀點，即虛弱是缺陷累積的綜合性表現。目前尚不確定mFI是否可與其他已被證實的虛弱評估方法相提並論。mFI的優勢在於其成本較少、易於計算、可用於前瞻性或回顧性研究。但是，全面的虛弱情況評估需要更多費用、空間、時間及特殊的儀器設備。根據對20種虛弱情況評估方法的全面系統評價，目前尚未找到一個規範性的標準，可以將多種評估方法所獲得的結果進行統一化，進而得出一個針對虛弱程度的統一化評分結果。由於虛弱可以獨立於合併疾病之外存在，因此，mFI預測再入院的能力主要表現為功能狀態的損害情況。參與外科手術的各方工作人員需要達成共識，如何在手術前和回顧性研究時選擇統一和有效的評估方法，最好地評價患者的虛弱程度和功能狀態。

綜上，根據mFI評估得出的患者虛弱情況與大批退伍軍人的非計劃再入院有關。即使出院前對併發症進行了治療，並且出院時臨床醫師也處理了所知道的其他病情，mFI的11個變數對計劃外再入院的影響仍然是不同的。未來應當針對mFI包含的變數進行研究，以確定是否可以在手術前通過針對性的改良措施以改善術後的結局。

（編譯 李曉菲 述評 楊濤）

原始文獻：

Wahl TS, Graham LA, Hawn MT, Richman J, Hollis RH, Jones CE, Copeland LA, Burns EA, Itani KM, Morris MS. Association of the Modified Frailty Index With 30-Day Surgical Readmission.JAMA Surg. 2017 Aug1;152(8):749-757. doi: 10.1001/jamasurg.2017.1025.

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