一個高血壓病例給我們的「警示」
「
在繁忙的臨床工作中，一些看似簡單的病例往往不能引起我們足夠的重視，導致我們常常疏忽了最基本的臨床功底，也就是病史的採集和檢驗結果的解讀。在這裡，和大家分享一個最近在臨床上碰到的高血壓查因病例。
」
作者：王加偉
單位：惠州市第一人民醫院
患者老年男性，反覆頭暈20餘年，既往高血壓病史20餘年，曾於我院住院治療，現在服用「拜新同 30mg qd」控制血壓，平素血壓偏高，一般波動於160~180/80~100 mmHg，同時有多發腔隙性腦梗死和腦血管硬化等病史。此次因頭暈再發來我科診治。入科時主要癥狀為頭暈，呈昏沉感，無天旋地轉，最近睡眠尚可，伴有頭痛，呈血管脹痛。查體：血壓192/80 mmHg，神經系統、心肺腹查體均無特殊。
那就按原發性高血壓先處理唄，再急查下生化、凝血等指標看看有沒有需要緊急處理的。當天生化回報，血鉀3.01 mmol/L，當時也沒想那麼多，給予立即口服補鉀，同時第二天複查生化。
第二天主任查房，主任問：複查血鉀多少？2.95mmol/L，還是低。平時有繼發性高血壓表現嗎？馬上追問病史得知，既往偶在午後頭暈頭痛發作時伴有發汗，血壓升高，無面部潮紅、心悸等。同時查閱患者既往住院資料，發現也有血鉀偏低的情況。主任馬上指示給予完善高血壓4項和腎上腺功能3項等，同時完善頭部MRI+MRA排查腦血管及實質問題，治療上給予加用醛固酮，適當補鉀。
果然，幾天後高血壓4項（卧位）回報：醛固酮/腎素活性比值 43.36，腎上腺功能3項、頭顱MR未見明顯異常。馬上給予安排腹部CT定位檢查腎上腺。結果回報：雙側腎上腺多髮結節，考慮腺瘤。困惑患者多年的頭暈和血壓高總算找到原因了——原發性醛固酮增多症。
原發性醛固酮增多症是由於腎上腺皮質增生或腫瘤導致的醛固酮自主性分泌過多，造成腎遠曲小管排鉀增多、體內鈉水瀦留，進而使有效血容量增加和血壓升高。臨床上以長期高血壓伴低血鉀為特徵，也有部分患者血鉀正常。癥狀可有肌無力、周期性癱瘓、煩渴、多尿等癥狀。血壓大多為輕、中度升高，約1/3表現為頑固性高血壓。實驗室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性鹼中毒、血漿腎素活性降低、血漿和尿醛固酮增多。血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大有較高診斷敏感性和特異性。超聲、放射性核素、CT、MRI可確定病變性質和部位。
這個簡單的高血壓查因病例，也給了我們一線臨床醫生提出了一些「警示」。其一，應注重病史採集的完整性，切忌因病種簡單、病情較輕就忽略了詳細採集相關鑒別病史。其二，對於異常的實驗室指標應該多點解讀，切忌放過「小小」指標下可能指向的信息。同時，如果患者有既往住院病史，需詳細查看當時的異常信息，以供我們參考，並對病情做出準確判斷。
參考文獻：
[1] 萬學紅, 盧雪峰. 診斷學.第8版[M]. 人民衛生出版社, 2013.
[2] 胡品津, 謝燦茂. 《內科疾病鑒別診斷學》第6版[J]. 中國醫刊, 2014(10).
[3] 葛均波, 徐永健. 內科學.第8版[M]. 人民衛生出版社, 2013.
TAG:高血壓 |