高老齡食管癌賁門癌的治療策略！
高老齡食管癌、賁門癌的發病率近年來相對增加，這是隨著社會的發展和人們生活水平的提高，人口預期壽命延長，老齡社會悄然而至的結果。一般將60—70歲稱老齡，70—80歲稱高齡，80歲以上稱超高齡。高老齡患者群在生理、心理及社會生活方面有其特殊性，有關的治療問題也需要予以特殊討論。
眾所周知，外科手術具有根治性及無生物抵抗性的突出優點，時至今日仍是治療絕大多數實體腫瘤的首選方法。近年來麻醉技術、手術器械設備、材料藥品以及圍手術期監護手段的進步，高老齡食管癌、賁門癌的手術指征較以往擴大了許多。手術的成功和術後良好的效果，帶來了振奮和鼓舞。但手術適應症的擴大，使術後併發症也相應增多。術後30天內的手術死亡，多在這一年齡組中。手術併發症與手術死亡的增加一方面與開胸大手術的高打擊及重創有關，另一方面也與高老齡食管、賁門癌患者身體狀況較差，既往病史多較複雜，常同時合併有多種臟器疾病等有關。
較常見的合併症有營養不良、貧血及糖尿病;心腦血管和呼吸系統系統疾病;陳舊的胸腹腔疾病及外科手術經歷、多臟器潛在的亞臨床低功能狀態、長期吸煙飲酒、心理及社會家庭方面的某些不確定因素也都會對術後帶嚴重的影響。甚至一些看似普通的併發症也會成為高老齡患者生命不可逾越的障礙。常見的術後併發症，在肺部方面有肺炎包括感染性及吸入性肺炎、肺不張、肺水腫、呼吸衰竭等;心臟血管方面有各種房性或室性心律失常、高血壓、心力衰竭、心肌梗塞、深靜脈栓子脫落致肺栓塞等;其它包括低蛋白血症、糖尿病相關併發症等致吻合口、傷口水腫癒合不良、重症感染包括黴菌感染以及多臟器衰竭等。
因此，對於高老齡患者在治療上應嚴格區分、認真對待。在經過詳盡的術前檢查，充分了解患者心肺及其它臟器功能的基礎上，術前認真查房討論，綜合評價患者的病情及身體狀況，特別是抗手術打擊能力。同時要了解患者及家屬對治療費用的經濟承受能力。制定適宜的不同個體化治療方案。對於一般身體情況較好，手術切除的可能性及把握性較大，特別是能夠根治性切除的患者，應積極交代及解釋病情，充分做好手術前準備;包括治療及緩解心肺等臟器疾病，改善營養狀況，糾正貧血及低蛋白血症，呼吸功能訓練等以爭取手術治療。
術中盡量減少手術打擊，最少出血，輕柔操作，縮短手術時間。要與麻醉師良好配合，加強呼吸道管理，尤其是拔管前徹底吸痰。手術後嚴密監護，充分霧化有效排痰，經常拍背揉腿，鼓勵床旁活動。對於具有血液高凝傾向的患者，可在術後給予丹參等預防深靜脈血栓形成。由於高老齡患者心肺儲備功能不足，手術後容易出現心肺併發症，一定要及時處理，包括必要時的氣管鏡吸痰、氣管切開以及機械通氣輔助呼吸等。
有些患者，入院前由於較長時間食道梗阻進食困難，營養狀況很差。入院後即給予鼻飼高熱量營養如豆奶、肉湯等，以迅速提升身體狀況，增強對手術打擊的耐受能力。手術後翌日，即經鼻飼營養啟動腸道功能，質與量逐步增加。一般術後5天開始進食，9天開始細爛麵條。這可避免手術後輸注血、血漿及蛋白等，減少術後長時間大量腸道外營養帶來的併發症，也降低了治療費用。針對高老齡食管胸中下段癌手術，我們採取經食管床上提胃，從主動脈弓後、弓上與食管機械吻合，手術後胃居於縱隔食管床內，避免了術後常見的「胸胃綜合症」，減少了肺功能的損失。這種術式尤其適合低心肺功能及超高齡患者。
部分高位病變，包括頸段及高位胸上段食管癌，在保證腫瘤外科治療根治性原則的基礎上，採用左頸上腹正中二切口食管拔脫術，避免了開胸操作，提高了安全性;或採用經右胸後外側一切口，經食管裂孔遊離胃，右胸超胸頂食管胃吻合，避免了創傷較大的常規左頸、右胸後外側及上腹正中三切口手術。將胃經胸骨後比經食管床上提頸部吻合，對心肺功能的影響要小得多。對於既往曾行胃大部切除的殘胃食管癌，可採取將殘胃、脾、胰尾拉入胸腔食管胃弓下吻合的方式，必要時可用結腸代食管。部分病變位置較高較長，可能外侵氣管膜部或大血管，龕影較大將穿孔的髓質型或潰瘍型食管癌，術前可給予半量放療(4000rad)，會提高手術切除率，增加手術的安全性。
在賁門癌手術方面，作者採用經胸腹聯合小切口(長10—12cm)輕創手術入路，保留食管裂孔及膈肌，使手術操作更為簡便容易，對腹腔胃左血管旁的淋巴結清掃也更為徹底，提高了手術的根治性。比起常規單純開胸方式明顯縮短了手術時間，術後傷口疼痛較輕，易於咳嗽排痰，減少了肺部併發症。一旦術中發現需要全胃切除，稍微擴大切口，即可方便地完成操作。對於賁門癌全胃手術，我們採用R-Y全機械吻合閉合方式，減少了手術時間和術後併發症，效果很好。一些肺功能很差不能耐受開胸打擊，以及左胸腔粘連閉鎖經胸入路將會極為困難或造成嚴重創傷的患者，可以採用經上腹路徑手術，但要注意上切緣應足夠大，即對於食管胸下段的切除應足夠長，以保證上切緣的乾淨。
高老齡食管癌及賁門癌術後放、化療，應持審慎態度，不要過於誇大術後化療的必要性及效果。應根據患者的身體及免疫力恢復情況，適當靈活採用短療程化療，同時應給予足夠的止吐、升白、營養等保駕護航的藥物和支持療法。根據2002年ASCO會議的最新文獻，建議採用泰索帝(或紫杉醇)+5-FU+四氫葉酸方案。對於手術後病理髮現有淋巴結轉移或姑息手術的患者，可以採取適當的放療。
根據「生物—心理—社會」醫學模式，患者在完成醫院治療後，要在醫護人員和家人的幫助下，進行必要的心理調整，要鼓勵患者回到正常人群生活中來，開始新生活，樹立戰勝疾病的信心和勇氣。要注意術後生活質量，應少量多餐。患者出院一段時間後，面色紅潤，體重增加，則表示營養狀況較佳，身體恢復良好。術後定期複查，也不可忽視。
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