手術中繃帶鏡對糖尿病患者角膜的保護作用

糖尿病(DM)的眼部併發症主要是糖尿病性視網膜病變（DR）、新生血管性青光眼、視神經病變、角膜病變及乾眼。由於糖尿病性視網膜病變是糖尿病導致失明的首要原因，大量的臨床和基礎研究集中於此。」

手術中繃帶鏡對糖尿病患者角膜的保護作用

陳佳佳 王文戰 王帥

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院眼科 河南省眼科醫院

通信作者：王文戰，Email：18003857188@189.cn

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2017.12003

【摘要】 目的 觀察角膜繃帶鏡在非接觸廣角鏡下玻璃體視網膜手術中對糖尿病患者角膜上皮的影響。 方法 前瞻性隨機對照研究。增生性糖尿病性視網膜病變玻璃體視網膜手術56例（60隻眼）隨機分為兩組：A組，繃帶鏡組，29例（29隻眼）術中使用角膜繃帶鏡覆蓋於角膜表面，在非接觸廣角鏡下實施手術；B組，黏彈劑組，27例（31隻眼），相同的手術方式使用黏彈劑為角膜保濕。術前及術后角膜熒光素染色、淚液功能及角膜內皮細胞密度檢查等數據進行兩組間對比。結果 角膜熒光素染色陽性率術前A組和B組分別為41.38%和41. 94%（χ2=0.002，P=0.965）。術後1、2、3 d A組為44.83%、41.37%、37.93%，B組為70.97%、70.97%、67.74%，（χ2=4.212、5.342、5.350，均為P<0.05）;術後7 d，A組為41.37%，B組為61.29%（χ2=2.379，P=0.123）。淚膜破裂時間術前A組和B組分別為（6. 69 ± 2.02）s和（7.09 ± 1.98）s（t = -0.913，P=0.327）。術後1、2、3 d A組為（5.77±3.10）s、（5.91±2.64）s、（6.08±2.57）s，B組為（4.49±3.42）s、（4.76±2.55）s、（5.18±2.31）s（t =3.279、3.011、2.259，均為P<0.05）；術後7 d，A組為（6.28±2.41）s，B組為（5.67±2.51）s（t =1.983，P=0.076）。兩組間各時間點淚液分泌試驗結果差異無統計學意義。 結論 糖尿病患者玻璃體視網膜手術中使用角膜繃帶鏡者，在術後早期角膜上皮完整性及淚膜穩定性方面均優於使用黏彈劑者。繃帶鏡可在術中有效保護角膜上皮。

【關鍵詞】 手術，玻璃體視網膜；視網膜病變，糖尿病性，增生性；接觸鏡，繃帶式；角膜廣角鏡，非接觸；

糖尿病(diabetes mellitus，DM)的眼部併發症主要是糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy, DR）、新生血管性青光眼、視神經病變、角膜病變及乾眼。由於糖尿病性視網膜病變是糖尿病導致失明的首要原因，大量的臨床和基礎研究集中於此。 目前臨床DR的治療包括抗新生血管類藥物玻璃體內注射、激光光凝以及玻璃體視網膜手術。嚴重的增生性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是玻璃體視網膜手術的適應證^[1]。1981年Schultz等^[2]首次提出糖尿病性角膜病變（diabetic keratopathy，DK），稱47％~ 64％的糖尿病患者可能會出現「原發性」角膜病變。一方面，對已經存在角膜病變的糖尿病患者，應當盡量避免或減輕玻璃體視網膜手術對角膜功能的進一步損害；另一方面，術中保持角膜良好的透明度，清晰的視野，有利於手術順利完成。本文旨在探討糖尿病患者玻璃體視網膜手術中使用角膜繃帶鏡對角膜上皮的保護作用。

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資料和方法

1.1 一般資料

2016 年9月至 2017 年 6月，以本院眼一科眼底病專業第1組PDR患者為對象，開展前瞻性隨機病例對照研究。納入本研究的患者均為2型糖尿病，共56例（60 隻眼），其中男 29例（31 隻眼），女 27例（29隻眼）。年齡39~67歲。空腹血糖控制於 4.3~7.7 mmol/L，圍手術期的各時間點血糖均在正常範圍。經眼底檢查、OCT、FFA、眼部B超檢查證實存在牽引性視網膜脫離，擬行玻璃體切除聯合視網膜手術治療。眼部常規檢查：包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查，眼底檢查，FFA，B超檢查，角膜內皮細胞密度，角膜熒光素染色，淚液分泌試驗（Schirmer I test）和淚膜破裂時間（break-up time，BUT）測定。患者按隨機數字表法分為兩組，A組，29例（29隻眼）玻璃體視網膜手術中使用軟性角膜接觸鏡（繃帶鏡）覆蓋角膜表面；B組，27例（31隻眼）術中使用黏彈劑（甲基纖維素）均勻塗佈於角膜表面。兩組患者基本情況及術前視力、眼壓、角膜內皮細胞密度等差異均無統計學意義（表1）。

1.2 檢查

淚液分泌試驗，淚膜破裂時間，角膜熒光素染色，角膜內皮細胞密度檢查（採用Topcon非接觸型角膜內皮顯微鏡進行檢查）。

1.3 手術設備和耗材

博士倫眼前後段一體式玻璃體切除器，手術顯微鏡，非接觸廣角可視系統(Carl Zeiss) , 23 G眼後段手術套包,羥丙基甲基纖維素，手持式接觸型眼壓計（Revenio，icare-pro，Finland），博士倫軟性角膜接觸鏡（balafilcon A型）等。

1.4 方法

術前散瞳、消毒及球後麻醉如常規。A組，置睫狀體平坦部三通道套管後，於角膜表面覆蓋軟性角膜接觸鏡（繃帶鏡）；B組，以黏彈劑均勻塗佈於角膜表面。術眼均採用23G經睫狀體平坦部玻璃體切除+視網膜增生膜剝除+激光光凝+硅油填充術，術中保留完整的晶狀體^[3]，切除玻璃體積血及視網膜表面增生膜，由助手配合頂壓以切除周邊部積血及基底部玻璃體，行周邊視網膜激光光凝，氣-液交換後填充硅油。以手持接觸式眼壓計，測定術後眼壓為6.8~11.7 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。手術結束去除繃帶鏡，以可樂必妥滴眼液、百力特滴眼液及迪可羅眼膏滴眼。所有手術均由同一熟練玻璃體視網膜手術醫師完成。術後1、 2、 3及7 d進行角膜熒光素染色，裂隙燈顯微鏡觀察角膜上皮，以判定角膜上皮的完整性。測量淚膜破裂時間並進行淚液分泌試驗，評估淚膜穩定性^[4]。術後7 d複測角膜內皮細胞密度，排除角膜內皮異常而可能導致的角膜上皮異常^[5-6]。

1.5 統計學分析

採用SPSS 17.0統計學軟體進行數據分析。首先驗證連續性數值的正態性和方差齊性，滿足者根據實際情況進行單因素方差分析。兩組間的均值比較採用兩個獨立樣本t檢驗，兩組性別構成比、角膜染色陽性率採用卡方檢驗。每組內各時間點的比較採用單因素方差分析，對術前、術后角膜內皮細胞密度的數據採用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

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結果

術前兩組患者經角膜熒光素染色，陽性率分別為41.37%（12/29）、41.93%（13/31），提示納入本研究糖尿病視網膜病變患者術前已存在原發性角膜上皮損害，兩組間陽性率比較差異無統計學意義（χ²=0.002，P=0.965）。術後兩組角膜染色陽性率均有上升，術後1、2及3 d A組為44.83%、41.37%、37.93%，B組為70.97%、70.97%、67.74%，（χ²=4.212、5.342、5.350，P=0.040、0.021、0.021）;術後7 d，A組為41.37%，B組為61.29%（χ²=2.379，P=0.123）。淚膜破裂時間術前A組和B組分別為（6. 69 ± 2.02）s和（7.09 ± 1.98）s，（t = -0.913，P=0.327）。術後1、2及3 d， A組為（5.77±3.10）s、（5.91±2.64）s、（6.08±2.57）s；B組為（4.49±3.42）s、（4.76±2.55）s、（5.18±2.31）s（t =3.279、3.011、2.259， P=0.002、0.010、0.031）；術後7 d，A組為（6.28±2.41）s，B組為（5.67±2.51）s，（t =1.983，P=0.076）。術後1、2及3 d兩組間淚膜破裂時間差異有統計學意義（表2），這與角膜上皮剝脫所致角膜染色陽性結果一致（表3）。兩組間各時間點淚液分泌試驗結果差異無統計學意義（表4）。術後兩組角膜內皮細胞密度與術前比較差異均無統計學意義，兩組之間比較差異亦無統計學意義（表5）。兩組間手術時長分別為（76.91±23.50）min和（85.42±17.73）min（t=1.944，P=0.056），差異無統計學意義。手術中使用繃帶鏡在切除中軸部玻璃體、剝除視網膜前增生膜及切除周邊玻璃體時均可提供清晰的視野（圖1～6）。

註：繃帶鏡組：玻璃體視網膜手術中以角膜繃帶覆蓋角膜表面，黏彈劑組：玻璃體視網膜手術中以黏彈劑塗布膜表面

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討論

Kaji^[7]認為：糖尿病性角膜病變在以往並不被認為屬嚴重的臨床表現，長期以來被臨床醫師及科研工作者們所忽視，認為糖尿病患者玻璃體視網膜手術后角膜上皮點狀剝脫是術後併發症，自Schultz等^[2]提出DK概念以來，眾多研究指出糖尿病患者術前即存在角膜損害^[8]，且PDR患者乾眼的發生率高於非PDR患者^[9]。許多針對糖尿病動物模型的研究提出了糖基化終末產物沉積、醛糖還原酶高表達等多種DK可能的病理機制^[10]，亦可能是多種機制的共同作用所致。

對原已存在角膜損害的嚴重PDR患者，玻璃體手術又是目前有效的治療手段，術中應注意保護角膜，避免或減輕手術后角膜上皮的進一步損害。近年來隨著非接觸廣角可視系統的廣泛應用，由於其提供128°甚至更大的視野範圍，降低術中對熟練助手的要求，深受視網膜手術醫師的青睞。應用非接觸廣角可視鏡實施玻璃體視網膜手術，角膜長時間暴露於空氣而致乾燥，不僅造成角膜上皮損害，也影響視野的清晰度，嚴重阻礙手術的進程。預防角膜乾燥的常用方法有以下幾種：（1）生理鹽水沖洗角膜表面。此法廉價亦可獲得較清晰的視野。但是平均約30~60 s角膜表面即可出現干斑，需頻繁沖洗角膜表面。由於手術中環境較暗，缺少顯微鏡照明，且鏡頭距離角膜表面不足10 mm，受助手滴水力度影響，生理鹽水難免濺至廣角鏡鏡頭，或者不足以覆蓋完整角膜，造成手術視野不清晰。頻繁的滴水對術者也會造成干擾，故目前臨床上並不單獨採用。（2）目前臨床上較多採用黏彈劑保持角膜表面的濕潤。本研究中使用的黏彈劑是羥丙基甲基纖維素，均勻塗佈於角膜表面，隨著黏彈劑由角膜頂點向周邊不斷流失，羥丙基甲基纖維素本身亦可乾燥成為白色半透明膜狀，約20~30 min需要重新補充。此法在切除中軸部玻璃體時可提供清晰的視野，觀察周邊視網膜及助手頂壓前部鞏膜時，羥丙基甲基纖維素往往無法在角膜緣保持連續光滑的屈光表面，影響觀察處理基底部玻璃體。有報道稱Viscoat（Alcon）黏彈劑含有硫酸軟骨素鈉和透明質酸，可長時間的保持角膜表面濕潤^[11]，由於其質地黏稠，擴散速度緩慢，無法快速塗佈於角膜表面而形成均勻的黏彈劑膜，從而限制了其應用。（3）石英材質的角膜接觸鏡。這是視網膜手術醫師非常熟悉的，在非接觸廣角鏡應用於臨床之前，此類接觸鏡曾被廣泛使用。由於其較厚重，常需要縫線臨時固定接觸鏡環或者由熟練助手手持。其優點有成正像，並具立體感，在處理複雜黃斑區內界膜時，仍然是可供選擇方法之一。在PDR需要處理較大範圍的增生膜及周邊視網膜病變時，非接觸的廣角鏡依然是首選。軟性角膜接觸鏡（繃帶鏡）具有無菌、一次性的特點，以往常常用於非感染性眼表疾病、角膜屈光手術後及人工角膜眼表保濕，以及促進角膜上皮癒合等^[12-16]。本研究使用硅水凝膠材質軟性角膜接觸鏡術中覆蓋角膜表面，保持角膜良好的光學界面。在處理周邊視網膜及基底部玻璃體時依然能為術者提供清晰的視野。在手術時長相近的前提條件下，可減少糖尿病患者術后角膜上皮剝脫及角膜染色陽性率。使用繃帶鏡聯合局部藥物治療玻璃體視網膜術后角膜上皮損害的研究，作者將在另文中詳述。

研究中也遇到繃帶鏡滑動，離開角膜中央部，甚至發生鏡片皺褶，造成眼底呈雙重影像。在患者角膜直徑較小，以及結膜水腫的狀態下更易出現。作者推測是由於繃帶鏡尺寸單一（直徑14.0 mm，基弧半徑8.6 mm），在角膜直徑較小和（或）基弧半徑較小者，繃帶鏡不能良好貼合於角膜前表面，產生中心偏位或皺褶。解決方法首先可以在繃帶鏡與角膜之間滴用少量黏彈劑以減少鏡片滑動，並可減少角膜與繃帶鏡間形成氣泡。其次，軟性角膜接觸鏡易於裁剪，通過縮小繃帶鏡直徑至12.0~13.0 mm，可較好地解決鏡片滑動和皺褶的問題。進一步研製多種直徑的角膜接觸鏡應用於不同角膜直徑患者，可能會減少偏位及皺褶的問題。

國外有研究稱術中應用高透氧硬性（rigid gas permeable,RGP）角膜接觸鏡能清晰觀察後極部及周邊部視網膜，無鏡片皺褶產生，可保持鏡片位於角膜中央部位^[11]。該研究同時指出應用環氧乙烷氣體對RGP滅菌過程耗時耗力，RGP鏡價格較高亦限制其臨床應用。期待大樣本數量以及多種型號繃帶鏡及RGP鏡應用於玻璃體視網膜手術，或許能夠為角膜提供更好的保護，為視網膜手術醫師提供更加清晰舒適的手術體驗。

參考文獻

[1] 黎曉新,王景昭.玻璃體視網膜手術學[M].北京：人民衛生出版社，2014:2.

[2] Schultz RO, Van Horn DL, Peters MA, et al．Diabetic keratopathy[J]. Trans Am Ophthalmol Soc,1981,79:180-199.

[3] 劉瑄,黎曉新,趙明威. 晶狀體在玻璃體切割手術中對角膜內皮損傷的防範作用[J]. 眼科研究,2004,22(2):187-189.

[4] 金姬,陳麗紅,劉秀倫,等.糖尿病患者淚膜功能的研究[J]. 中華眼科雜誌,2003,39(1):10-13.

[5] 顏華,許瀛海.玻璃體切割手術對角膜內皮細胞的影響[J].中華眼底病雜誌,2004,3(2):101-103.

[6] 王海燕,李立新,黎曉新.玻璃體視網膜手術方式對角膜內皮的影響[J]. 眼科研究,1999,17(2):31-33.

[7] Kaji Y. Prevention of diabetic keratopathy[J].Br J Ophthalmol, 2005，89(3):254-255.DOI:10.1136/bjo.2004.055541.

[8] 王曄,周慶軍,謝立信. 糖尿病角膜病變發病機制的研究進展[J]. 中華眼科雜誌,2014,50(1):69-72. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2014. 01.018.

[9] 張日佳,陳劍,徐錦堂,等. 糖尿病性眼表病變的臨床研究[J]. 中國實用眼科雜誌,2006,24(3):254-257.

[10] Bikbova G,Oshitari T,Tawada A,et al.Corneal changes in diabetes mellitus [J]. Curr Diabetes Rev,2012,8(4):294-302.

[11] Kamei M, Matsumura N ,Sakaguchi H, et al. Commercially available rigid gas-permeable contact lens for protecting the cornea from drying during vitrectomy with a wide viewing system[J]. Clinical Ophthalmology,2012,8(6):1321–1324.DOI:https://doi.org/10.2147/OPTH.S33595.

[12] Brilakis HS, Deutsch TA. Topical tetracaine with bandage soft contact lens pain control after photorefractive keratectomy[J]. J Refract Surg, 2000,16(4):444-447.

[13] Thomas M, Shorter E, Joslin CE,et al. Contact lens use in patients with Boston keratoprosthesis type 1:fitting, management, and complications[J]. Eye & Contact Lens,2015,41(6):334–340. DOI:10.1097/ICL. 0000000000000154.

[14] 姜嚴明,魏琳,蔡春梅,等. 繃帶鏡治療糖尿病患者玻璃體切割術后角膜上皮缺損的臨床觀察[J].中國中醫眼科雜誌,2015,25(3):191-193. DOI:10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.03.012.

[15] 陳鼎,連燕,黃芳,等. 超高解析度眼前節OCT評價翼狀胬肉術後繃帶式角膜接觸鏡的治療效果[J].中華眼視光學與視覺科學雜誌,2014,16(3):150-154.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2014.03.006.

[16] 鍾興武.治療性接觸鏡的規範應用[J].中華眼視光學與視覺科學雜誌，2013,15(2):69-71. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2013.02.002.

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