基層醫師2型糖尿病血脂管理建議

健康 01-17

基層醫師2型糖尿病血脂管理建議

中國醫師協會全科醫師分會組織專家結合中國2型糖尿病患者血脂異常特點，制定2型糖尿病合併血脂異常的他汀類藥物治療專家共識（基層版），為基層醫師提供了方便可行的2型糖尿病患者調脂治療的參考意見。」

基層醫師2型糖尿病血脂管理建議

推薦我國大多數2型糖尿病患者使用中等強度的他汀

對於血脂管理，現有的指南一致強調低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍然是主要的血脂管理目標，他汀則是一線的降膽固醇藥物。根據危險因素分層進行降脂治療是當前血脂管理的趨勢。因此，糖尿病患者同樣需要根據危險分層進行調脂治療（表1），一般應採取中等強度他汀治療。

基層醫師2型糖尿病血脂管理建議

辛伐他汀是目前唯一列入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版）的甲類藥物。

列入國家基本醫保目錄的乙類他汀類藥物包括：阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。

中等強度的他汀用藥劑量：每日辛伐他汀20~40 mg；阿托伐他汀10~20 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40~80 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；瑞舒伐他汀10 mg。

高強度他汀用藥劑量：阿托伐他汀40~80 mg、瑞舒伐他汀20~40 mg。

基層醫師2型糖尿病血脂管理建議

註：ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

圖1基層醫師2型糖尿病血脂管理建議

1. 2型糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），並應積極改善生活方式。

2. 2型糖尿病患者甘油三酯增高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低應首選生活方式干預。甘油三酯≥5.7 mmol/L時首選貝特類藥物治療以減少胰腺炎的風險。

3. 推薦降低LDL-C作為血脂管理首要目標，臨床首選他汀類調脂藥物。

4. 年齡40~75歲的2型糖尿病患者，伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發生的危險因素，在生活方式干預基礎上常規應用中等強度他汀治療，LDL-C目標值<1.8 mmol/L（ASCVD發生的危險因素包括早發性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、LDL-C≥2.6 mmol/L或肥胖）。

5. 年齡40~75歲的2型糖尿病患者，不伴有ASCVD發生的危險因素，在生活方式干預基礎上建議應用中等強度他汀治療。LDL-C目標值<2.6 mmol/L。

6. 上述人群即使LDL-C已達標，也應使用中等強度他汀治療。

7. 不伴有ASCVD發生的危險因素、年齡<40歲的糖尿病患者，不推薦他汀類藥物治療。

8. 如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月後，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。

9. 初次使用他汀的患者注意在1~3個月內監測肝酶和肌酶。

10. 一般不建議他汀類與貝特類、煙酸類藥物聯合應用。

11. 孕婦禁用他汀類藥物。

基層2型糖尿病患者的血脂管理需要考慮會診或轉診的情況

1. 有明確ASCVD病史（參考會診意見，使用高強度他汀，但不建議常規用於我國ASCVD患者）。

2. 年齡40~75歲，伴有ASCVD發生的危險因素，中等強度他汀治療未達到LDL-C目標值<1.8 mmol/L（參考會診意見，使用高強度他汀，但不建議常規用於我國ASCVD患者）。

3. 年齡<40歲且伴有ASCVD發生的危險因素；年齡>75歲；合併3期以上慢性腎臟病（參考會診意見，權衡他汀類藥物使用的利弊）。

4. 近期發生急性冠脈綜合征的糖尿病患者（參考會診意見，使用高強度他汀或聯合應用中等強度他汀與依折麥布）。

5. 經過3個月以上的調脂治療，無法達到降脂目標，或對他汀類或貝特類藥物無法耐受（參考會診意見，使用其他種類的調脂藥物：如膽固醇吸收抑製劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。

結語

糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C及HDL-C）。接受調脂藥物治療者，根據評估療效的需要可增加檢測次數。合理的飲食結構、健康的生活方式是糖尿病患者維持適宜血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施。在進行調脂藥物治療時，應將降低LDL-C作為首要的目標，HDL-C是次要目標。

建議根據患者心血管疾病的危險分層及個體特點，充分評估調脂治療利弊，合理地選擇調脂藥物，以達到改善生活質量、減少心血管事件和降低病死率的目的。他汀類藥物是首選調脂藥物，可降低糖尿病患者並發ASCVD的病死率及心腦血管事件。推薦中等強度他汀類藥物治療。

一般不建議他汀類和貝特類藥物常規聯合治療，採用藥物控制高甘油三酯血症的主要目的是減少胰腺炎發生的風險。

摘自：中國醫師協會全科醫師分會.2型糖尿病合併血脂異常的他汀類藥物治療專家共識（基層版）[J].中華糖尿病雜誌,2017,9(12):736-739.

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