明醫茶話會：冬季咳喘治療經驗討論
以中醫會友
茶餘飯後
明醫茶會話
「
在這裡，你除了可以聆聽大師的經驗，還能傳達自己的觀點，讓中醫的交流不再是單向，而是真正可以做到「交流」：與大師的交流，與同輩的交流，與後輩的交流，讓我們中醫能在交流中，能真正傳承不止。
」
第二期
進入冬季以來，咳喘患者增多，纏綿難愈，您對此病有什麼辨治經驗？
@ 江爾遜先生
一、治咳嗽，毋忘辛散解表
咳嗽之疾，最為常見，亦為百病中難醫之疾。歷代醫家，論述紛紜，多言咳嗽之起，莫不緣於感受外邪。是故，治療咳嗽，辛散祛邪當為第一大法。
然臨床所見，不少患者，咳嗽初起，自服止咳成藥或因為醫者囿於化驗檢查之診斷，而重視抗菌消炎，治失法度，以致經久不愈而求診於江老，經予辛散解表宣肺之劑迅速獲效。
至於選方用藥，江老常以《三因方》治「風寒暑濕傷肺，咳喘大甚，坐卧不寧」之旋覆花湯與局方金沸草散相合，臨證隨寒熱虛實之偏而靈活加減，鮮有不效者。方中旋覆花、白芍、甘草為不可或缺之品。
二、療哮證，必須宣肺蠲痰
哮證乃痼疾，時作時止。仲景雖未明確提出哮證之名，卻有「咳而上氣，喉中水雞聲」之形象描述。哮證初發多實證，治療當宣肺祛邪與化痰蠲飲雙管齊下。江老常以方證相對而選射干麻黃湯加減，屢獲良效。
射干麻黃湯與小青龍湯，同具解表蠲飲之功。然小青龍湯重在發汗解表，溫化寒飲；射干麻黃湯重在宣肺利氣，祛痰蠲飲，其功效如《醫門法律》所稱「發表、下氣、潤燥、開痰，四法萃於一方」，正與陳修園治哮證「宜調順肺經，仍如清痰破飲之劑」的法則若合符節。
三、平喘促，當識上盛下虛
張景岳將喘促扼要地分作實喘和虛喘論治，影響深遠，至今尚指導著臨床實踐。實喘者，痰壅氣逆，邪氣實，責之於肺；虛喘者，元氣虛，不能納氣歸根，病本於腎。然腎氣虛衰而喘者，無不兼有肺脾之虛，氣機上逆，未有痰飲不隨之而逆者。是故，江老有喘促證「純虛者少，多為下虛上實，虛實相兼」之訓。
喘證難療，難則難在「下虛上盛，虛實相兼」，元氣難復。江老對喘促發作之際，扼其上盛下虛之要，常選蘇子降氣湯加減，既降氣祛痰而治在上之實邪，又溫腎納氣而療在下之虛。是方平則平凡，然效驗卻彰而可嘉。
本節內容選自《經方大師傳教錄（第二版）—傷寒臨床家江爾孫「杏林六十年」》
小編插話：咳喘為臨床常見病症，經方名家江爾遜先生深諳臟腑氣化之機，發病之理，治療咳喘，不忘三法；
@ 方和謙先生
治療咳喘初期，不能留有一分邪氣，在邪氣未清之前，決不能投以養陰潤肺或單純止咳之品，用之則使邪氣戀肺，造成閉門留寇，滋生變端，不但咳嗽、氣喘不能很快緩解，而且可引邪向縱深發展，致使疾病纏綿難愈。
病在表時，應視其咳喘的嚴重程度用藥。如咳喘一般，不甚嚴重，多以宣葯為主，以通為順，可以使邪氣宣散而出。可用桔梗、杏仁、荊芥、前胡、麻黃、蟬蛻、桑葉、牛蒡子等。
但如咳嗽劇烈，影響睡眠時，可在宣肺的同時加一些肅降葯。因肅降藥物可使外邪不能很好地宣發而造成外邪戀肺，咳嗽反而不易速愈，故早期以宣發為主，肅降為輔。肅降藥物可用白前、蘇子、紫菀、款冬花、海浮石、海蛤殼等。
臨證中如遇到外感表邪咳喘兼有發熱時，不能一見發熱就用涼葯，這往往只能加重對肺氣的遏抑，使氣機難以暢達，使痰濁難以咳出。在辛溫宣散中，應以通暢氣道為先，如果寒邪有化熱之象時，可在辛溫宣散葯中，適當加辛涼透表或清熱解毒之劑，但要以輕清上浮之品為佳。
本節選自《中國百年百名中醫臨床家叢書·國醫大師卷：方和謙》
@ 冉潔老師
個人觀點，今年咳喘病多屬冬溫，也是濕溫病範疇。
1.外感咳嗽——「疏風散邪」。風邪犯肺， 表寒甚者，荊防沖劑或杏蘇散加減，老年人蔘蘇飲加減。伴白痰者通宣理肺丸。
2.病勢轉換關鍵——「濕」。肺為儲痰之器，脾為生痰之源，使用抗生素（大苦大寒）患者久咳不愈者眾多，多見舌胖大苔白厚膩，此乃濕溫病里濕重於熱情況，藿朴夏苓或三仁湯加減。熱重於濕者銀翹散、桑菊飲合車前子、通草、茵陳等利濕之品。濕熱並重，瀰漫三焦出現咳嗽胸痛或者伴見痰中帶血，高熱等，甘露消毒丹加減。
3.後期調理——「扶正」。久咳耗氣傷陰，肺脾氣虛，所以益氣養陰，健脾補肺是關鍵。常用補肺湯，尤其南沙參、黃芪、五味子（或烏梅）半夏 雞內金、山藥 都是肺脾氣虛症型的常用藥，痰濕重者合三子養親湯，蟬蛻、僵蠶疏風解痙。
個人認為，蟬蛻地龍等解痙功效等同於西藥的「抗過敏」作用，尤其是伴見鼻炎的咳喘急促患者，但是西藥治標，中醫藥治本，肺主皮毛開竅於鼻，所以鼻炎也是由於肺氣不足導致，才會頻繁出現鼻涕倒流，卧位則咳，久咳不愈。
4.久病必虛 久病必瘀，尤其是肺脹者，久咳氣促，要注意加青皮、厚朴、丹參、桃仁、杏仁、鬱金等理氣化痰活血化瘀。
@ 王譯唯老師
我來說一下冬季咳嗽，我每天看的病如果有10個病人裡面可能就有7個是咳嗽的，其實還是外感咳嗽，咳嗽首辨寒熱，社區病人，在今年小寒以前，都是熱者居多，有些一來就是熱，有些是感受風寒進而化熱，且多夾濕，治療上不外乎辛涼宣散，外加芳香化濕或清利濕熱，我一般很少用現成的方子，都是辨證後根據理法選葯組方，俗稱"逗逗方"，不過在清熱時要分層次，太過則寒涼冰伏，且易脾胃受損。至於小寒以後嘛，反正我自己的感冒是個風寒，目前已漸恢復。
@ 汪永佳老師
咳喘多由外感風邪，冬日以風寒居多，外邪未解，侵犯肺系所致，在四川多夾濕夾痰。治療宜杏蘇散或小青龍解表宣肺，夾痰濕予以二陳化寒痰，如為痰熱予瓜蔞皮、枳殼等清化熱痰，如辨證屬陰虛燥咳另宜加玄參，麥冬，蘆根、枇杷葉等潤燥止咳。老年人病程較長者要考慮脾腎陽虛，治當溫腎健脾，納氣平喘。治療咳喘應辨證止咳，切忌見咳止咳，濫用斂肺、收澀之品。
@ 匿名
一般中醫通常將咳嗽分為外感咳嗽(風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺)和內傷咳嗽(痰濕蘊肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧耗)，分七個證型。
1.風寒襲肺。咳嗽，痰稀薄白，咽癢，常伴鼻塞等。治宜疏風散寒、宣肺止咳。可選用通宣理肺丸用淡薑湯或溫開水送服。其他功效相近的還有麻黃止嗽丸、解肌寧嗽丸、小青龍合劑(沖劑)等，也可參考選用。
2.風熱犯肺。咳嗽，咳聲粗亢，痰稠色黃，咯痰不爽，伴有發熱惡風、頭痛汗出等。治宜疏風清熱、宣肺止咳。可選用羚羊清肺丸其他功效相近的還有桑菊感冒片、川貝止咳露、蛇膽川貝液(散)等。
3.風燥傷肺。秋冬氣候乾燥傷肺，主要表現為乾咳無痰，或痰黏稠難出、痰中帶血絲、鼻燥等。治宜清熱潤燥、生津止咳。可選用秋梨膏。
4.痰熱郁肺。咳而氣喘，痰多色黃黏稠，不易咯出，口鼻氣熱，脈弦數等。治宜清肺瀉火、化痰止咳。可選用二母寧嗽丸其他功效相近的有清氣化痰丸、羚羊清肺丸等，可參考選用。
5.痰濕蘊肺。咳嗽多痰、痰白而黏，痰出即咳止，伴有胸脘脹悶、神疲乏力、身重睏倦、飲食減少、噁心嘔吐、大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑等。治宜健脾燥濕、化痰止咳。可選用千金化痰丸其他功效相近的還有二陳丸、橘紅丸等，也可參考選用。
6.肝火犯肺。咳時面赤、咽干口苦、痰滯咽喉，只咳不出、量少質黏或如絮條，胸脅脹痛、咳時引痛、癥狀隨情緒波動，舌紅、苔薄黃少津，脈弦數。治宜清肺瀉肝、順氣降火。可選用黛蛤散、瀉白散加減(桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔子、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、甘草等)。注意保持心情舒暢。
7.肺陰虧耗。久咳不止，乾咳少痰或痰中帶血，伴有形體消瘦、口燥咽干、聲音嘶啞、潮熱盜汗、胸部隱痛，舌質紅少苔，脈細數等。治宜養陰潤肺、化痰止咳。可選用養陰清肺丸(由生地、玄參、麥冬、川貝母、白芍、丹皮、薄荷、甘草等組成)，每次服1丸，每日3次，溫開水送服。其他功效相近的還有百合固金丸、蛤蚧養肺丸等，也可參考選用。
如果咳嗽日久不愈，痰少色白清稀，伴有氣喘、聲低無力、疲倦畏風，自汗心悸、面色蒼白、手足欠溫，易患感冒，舌淡苔薄白，脈細弱無力等，出現肺氣虛的，治宜補肺益氣、化痰止咳。可選用人蔘保肺丸(由人蔘、五味子、杏仁、玄參、枳實、砂仁、罌粟殼、麻黃、甘草等組成)，每次服1丸，每日3次，溫開水送服。其他功效相近的還有補肺丸、利肺片等，也可參考選用。
@ 李軍老師
咳喘，中醫應該是兩條腿走路，內治和外治相結合，從我的臨床經驗看，總病機就是陽虛腎不納氣，溫陽，調暢氣機是治療大法，方劑比較多，常用姜辛附桂，外治可以用白芥子，生薑，貼大椎，肺俞，腎俞，也可針刺大椎，定喘，合谷，氣海，腎俞，魚際。方無定方，法無定法，方隨法出，法隨症立，施其法而勿泥其方。
@ 黃國成老師
1.外感咳嗽：分為風寒襲肺、風熱犯肺和風燥傷肺三種證型。外感咳嗽可通過祛風、散寒、潤燥等方法緩解咳嗽的癥狀；
2.內傷咳嗽：分為痰濕蘊肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧耗四種證型。治療內傷咳嗽以祛風止咳為主要原則，配合五臟調理，可明顯緩解癥狀
@ 「李」老師
最近咳嗽患者增多，大多是肺感風寒所致，根本在於肺虛，其標在肺寒。肺失宣降，導致咳嗽，可用桂枝湯合玉屏風散，固表衛。若是氣陰兩虛可用止嗽散合生脈散。
@ 張牛老師
咳嗽的根本是肺氣不清，肺失宣降上逆而成。
然而，大自然給予的饋贈，往往讓我們忽略。當季節里，有一種疾病易發，就必然有一種事物可以克掉它，這也是符合中醫相生相剋理論的。
所以，讓我們想起了「橘子紅了」。為什麼褲子要在這個季節而紅，為誰而紅？殊不知，橘子渾身都是寶，都可以入葯，看看它有橘皮，橘絡，橘核。
當嚴冬來臨，橘子紅了，我們就好好享用這大自然饋贈的禮物吧！當然，如果是夏天的咳嗽，吃幾個橘子，就沒有那麼好的效果了。
附：
橘皮：有理氣調中，燥濕化痰功效
橘絡：有通絡，化痰止咳之功效
橘核：有理氣，散結，止痛之功效
@ 于海老師
咳喘作為冬季多發病，大多由冷空氣刺激誘發。其病因多為素體虛寒，陽氣虛損，而致肺衛薄弱，風寒襲肺所致。但是此類患者多有伏邪內停，其邪或為久寒，或為頑痰，或為鬱火，嚴重者諸邪膠結，久治不愈。因此治療時不但要溫陽扶正，更要透散伏邪。
@ 屈傑老師
咳喘應該主要從寒熱來辨，發熱惡寒，脈沉緊者，咯吐白痰，用射干麻黃湯、小青龍湯等，收效快。咳喘頻頻，口乾喜飲，舌紅脈滑者，以麻杏石甘湯，越婢加半夏湯治之。對於部分乾咳，口苦患者，選小柴胡湯治療。
@ 官錦帥老師
重點在於肺脾腎三臟，其中以脾腎先後天為主，鞏固根本為首要。外感新邪以解表為主兼顧體質和固疾用藥，無外感者治本為主。病有輕重緩急之分，具體辯證錯綜複雜，非一言能盡。
@ 馬凌鵬老師
咳喘的原因多為寒熱錯雜，熱多寒少，清熱為主，佐以散寒。
@ 楊鋼老師
咳嗽無非分新病舊疾，寒熱虛實。新病多在表，遷延不愈則傳里，故以解表止咳配伍清里熱藥物。舊疾多在里，多由外邪引發，故治療多以清熱化痰輔以解表藥物為主。
時下流感肆虐，門診患者十之八九為咳嗽病患。在此談談鄙人觀察總結近兩月病例的一些見解，僅供各位同仁參考。
冬季以來的新感咳嗽多以流涕咽干癢為甚，兼見咯痰發熱等癥狀。大部分查體鼻甲肥大，咽喉壁濾泡增生充血。蒼耳子散合銀翹馬勃散療效甚好，若夾寒則加三拗湯。舊疾遇外邪複發之咳嗽，多以咳喘咯痰氣緊為主，定喘湯效果很好。
若鼻部癥狀明顯合蒼耳子散，若咽部癥狀明顯則加牛蒡子、馬勃、僵蠶、浙貝母等利咽之品。
不論新感舊疾，咳嗽高熱患者，麻杏石甘湯常收良效。另外近期惡寒身痛單口乾咽痛這類典型寒包熱病人增加，除麻杏石甘湯加味效果較好之外，小青龍甚至大青龍湯療效也出奇的好。一般流清涕咽部發癢，藿香、白蒺藜，僵蠶、蟬蛻聯用療效滿意。
關於進入冬季以來，咳喘患者增多，纏綿難愈，您對此病有什麼辨治經驗？歡迎留言評論哦
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