2018 AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略 PART I
DOI:10.4158/CS-2017-0153
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2018 AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理策略 PART I
執行摘要
這一用於2型糖尿病（T2D）綜合管理的指南是為臨床醫師提供一個全面考慮患者所有風險和併發症、以及循證治療方法的實用指南。目前已經清楚，隨著時間進展，進行性胰腺β-細胞缺陷導致代謝控制惡化，這種缺陷開始較早並且可能在糖尿病診斷之前存在。除了倡導血糖控制以減少微血管併發症之外，本文還將肥胖和糖尿病前期視為T2D發生和相關大血管併發症的潛在危險因素。此外，該途經提供了血壓（BP）和血脂控制的建議，這是心血管疾病（CVD）的兩個最重要的危險因素。
自從2013年起草以來，隨著新的治療方法、管理方法和重要的臨床數據的出現，該指南已經得到更新。2018年版包括了關於生活方式治療的最新版本，並討論了美國食品和藥物管理局（FDA）到2016年12月批准的所有類型的肥胖、降糖、降脂和降壓藥物。
該指南補充了美國臨床內分泌學家協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）2015年制定的糖尿病綜合診治的臨床實踐指南，並組織成多個部分，討論以下主題：指南建立原則、生活方式治療、肥胖、糖尿病前期、非胰島素降糖葯和胰島素控制血糖，以及控制高血壓和血脂異常。在附帶的指南中，總結了每個降血糖葯的屬性和指南原理的圖表。
原則（2型糖尿病管理原則）
2型糖尿病「綜合管理」的基本原則如下（見下圖）：
生活方式治療
生活方式治療的關鍵組成部分包括：
參見上圖，在策略路徑圖中，左邊出現的建議適用於所有患者。肥胖或相關合併症負擔加重的患者可能需要更多的干預措施，這些被列於圖表的中間和右側。
生活方式治療從營養諮詢和教育開始。所有患者都應:
其他營養建議可參見2013年「AACE / ACE和肥胖學會成人預防和治療代謝和內分泌疾病健康飲食臨床實踐指南」。
在營養之後，體育鍛煉是減肥和體重維持計劃的主要組成部分。定期的身體活動（有氧運動和力量訓練）可以：
在Look AHEAD中，每周進行≥175分鐘的中等強度活動，體力活動的分鐘與體重減輕顯著相關，這表明活動更加活躍的人減重更多。身體活動方案應該包括：
美國運動醫學學會和美國糖尿病協會的聯合立場聲明中詳細介紹了體育鍛煉的益處和風險以及在T2D患者中實施鍛煉計劃的實際情況。
充足的休息對於保持能量水平和健康很重要，所有患者應該建議每晚睡7小時左右。證據支持每晚睡眠6至9小時，減少心臟代謝危險因素，而睡眠剝奪會加重胰島素抵抗、高血壓、高血糖和血脂異常，並增加炎性細胞因子。白天睏倦 - 睡眠呼吸暫停等睡眠障礙的常見癥狀 與事故風險增加、判斷錯誤和判斷能力下降有關。應向所有糖尿病患者提供基本的睡眠衛生建議。睡眠呼吸暫停最常見的類型是阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），是由於睡眠期間氣道的物理阻塞造成的。由此導致的缺氧導致病人經常覺醒、打鼾、嘔吐。覺醒可能每晚發生數百次，患者往往沒有意識。OSA在男性，老年人和肥胖者中更常見。懷疑患有OSA的患者應該轉介給睡眠專家，以正式評估和治療。
對生活方式治療的行為支持包括上述的結構性減肥和身體活動計劃，以及家人和朋友的支持。應鼓勵患者加入致力於健康生活方式的社區組織，以獲得情感支持和積極性。此外，肥胖和糖尿病與高焦慮和抑鬱相關，這可能對結局產生不利影響。酌情提供戒酒和藥物濫用諮詢。醫療保健專業人士應評估患者的情緒和心理健康狀況，並將患有心境障礙的患者轉診給精神科醫護人員。認知行為療法可能是有益的。最近對心理干預的薈萃分析提供了依據。
戒煙是生活方式療法的最後一個組成部分，涉及到所有煙草產品應避免。對戒煙困難的患者應考慮尼古丁替代治療。對於無法自行戒煙的患者，應該推薦結構化程序。
肥胖
肥胖是一種進行性慢性疾病，伴有遺傳、環境和行為決定因素，可導致肥胖與肥胖發病率和死亡率增加有關。以治療肥胖症為基礎的循證方法整合了生活方式、藥物和手術選擇，平衡風險和收益，強調解決肥胖併發症的醫療結果。在所有患有糖尿病前期或T2D的超重或肥胖患者中，應考慮到體重減輕已知的獲益，以降低血糖、改善血脂、降低血壓、預防或延緩糖尿病前期T2D的進展，並減少下肢（臀部和膝蓋）的機械應變。
AACE「肥胖病人綜合醫療護理臨床實踐指南」和「治療策略」為肥胖診治提供了循證醫學建議，包括篩查、診斷、臨床評估和疾病分期、治療決策和隨訪。
AACE並不採用以BMI為中心的方法來治療肥胖或超重的患者，而是強調以併發症為中心的模式，其中包含3個疾病階段：
從藥物和外科手術中獲益最多的患者有肥胖相關併發症，可分為2大類：
無論BMI如何，臨床醫師都應評估患者是否存在併發症的風險，以及嚴重程度，這些因素應指導治療計劃和進一步評估。一旦評估了這些因素，臨床醫生就可以設定治療目標，並選擇合適的治療類型和強度，以幫助患者達到與預防或改善體重相關併發症相關的減肥目標。減肥療法的主要臨床目標是預防糖尿病前期患者進展為T2D，並且除了改善脂質和血壓以外，還能達到T2D患者改善A1C目標。應定期重新評估患者是否達到改善目標；如果不是，減肥療法應該改變或加強。生活方式療法可以推薦給所有超重或肥胖的患者，對於併發症患者可以選擇更強化的方案。例如，對於BMI≥27kg/m2併發症的所有患者以及BMI≥30 kg/m2的患者（無論是否存在併發症），可以使用減肥藥物加強生活方式治療。截至2016年，FDA批准了8種藥物作為超重或肥胖患者生活方式治療的輔助藥物二乙基丙酮，苯甲曲秦和芬特明可用於短期治療（≤3個月），而奧利司他、苯丁胺/托吡酯緩釋劑（ER）、氯卡色林、納曲酮/安非他酮ER和利拉魯肽3mg被批准可用於長期減肥療法。在臨床試驗中，批准長期使用的5種藥物與體重減輕有統計學顯著相關（安慰劑調整後的降低幅度從服藥一年後的奧利司他2.9％到芬特明/托吡酯的9.7％）。這些藥物可改善血壓和血脂、預防試驗期間糖尿病的發展、改善T2D患者的血糖控制和血脂。對於體重指數≥35kg/m2和合併症的成年患者，應考慮減肥手術，尤其是如果使用其他方式尚未達到治療目標的。
糖尿病前期
糖尿病前期反映胰島β細胞功能減退、胰島素抵抗的潛在狀態，最常見的是超重或肥胖。當前的診斷標準包括
這些因素中的任何一個可以增加未來T2D風險達5倍。
糖尿病前期管理的主要目標是減重。無論是通過單獨的生活方式治療還是通過生活方式治療+藥物治療和/或手術相結合，體重減輕的作用：
沒有任何藥物（減肥藥或降糖葯）被FDA批准僅用於糖尿病前期和/或預防T2D的管理。然而，降糖藥物如二甲雙胍和阿卡波糖使糖尿病前期患者的未來糖尿病風險降低25％?30％。兩種藥物的耐受性和安全性相對良好，可能會帶來心血管風險的益處。在臨床試驗中，胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類[TZDs]）在60-75％的糖尿病前期患者中預防發展成為糖尿病，但是這類藥物與不良結局有關，包括皮下脂肪重量增加（儘管內臟脂肪減少）、易感（即那些存在心室功能不全）患者水瀦留和潛在的心力衰竭。此外，遠端四肢骨折的風險增加。更重要的是心血管益處是在T2D以及有腦卒中病史的糖尿病前期患者中減少了主要不良心臟事件風險。
胰高血糖素樣肽1（GLP1）受體激動劑可能是同樣有效的，正如利拉魯肽3mg在絕大多數糖尿病前期患者中安全預防糖尿病發生和恢復血糖。然而，由於缺乏關於GLP1受體激動劑的長期安全性數據和TZDs的已知副作用，這些藥物應該僅被考慮用於未來糖尿病的風險最大的患者以及那些不能傳統治療的患者。
與糖尿病一樣，糖尿病前期增加了動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的風險。糖尿病前期患者應接受生活方式治療和藥物治療，以達到降低ASCVD風險的血脂和血壓目標。
待續.......
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