腹腔鏡膽囊切除術的重點與難點

良好的手術視野顯露是正確處理Calot三角內結構的前提，正確處理Calot三角內結構是完成膽囊切除術的關鍵，處理質量的好壞直接關係到病人的預後。

01

良好顯露Calot三角

1. 腹壁戳孔位置

置入腹腔鏡了解肝臟位置高低後，再在劍突下鐮狀韌帶的右側做垂直或稍低於肝臟下緣的戳孔，劍突下戳孔與右鎖骨中線戳孔相距要在10cm左右，鎖骨中線和腋前線肋緣下戳孔應稍低於肝臟下緣 。

2. 體位、氣腹壓力變化

對於腹腔內脂肪較多，腸道準備不佳致胃腸脹氣者，大網膜、胃腸管上移使肝下間隙縮小者，Calot 三角區顯露差，此時可適當增加腹內壓至15mmHg，術中將病人置頭高足低位和向左傾斜15度，藉助於上述臟器和脂肪組織的重力作用，以增寬肝下間隙，增大操作空間。

02

解剖 處理Calot 三角內組織

Calot三角應盡量敞開，膽囊壺腹與膽囊管匯合部的四周應充分遊離，以清晰顯示其內的結構。術中可能會遇到以下問題：

1. 若Calot三角區粘連嚴重，分離時應注意以下幾點：

（1）分離粘連應在有張力牽引下緊靠膽囊壺腹進行，操作輕柔，一般採用鈍性分離法（如分離鉗，不帶電的電鉤和微型電剪等），避免盲目電凝、電切。因熱力灼傷肝外膽管的病例屢有報道。

（2）對於急性膽囊炎（或伴有結石嵌頓）病例，Calot三角內常有明顯的充血、水腫，但粘連並不嚴重。在分離膽囊壺腹和解剖Calot三角時常有水腫液外滲，可使用沖洗器頭端，邊鈍性分離，邊反覆沖洗，以保持視野清晰，使手術更容易獲得成功。

（3）膽總管、肝總管、右肝管與膽囊壺腹間形成無間隙粘連，可在膽囊壺腹與膽囊管交界處切開漿膜，用分離鉗在膽囊管上方分離，顯示Calot三角。若仍無法顯露膽囊管時，可採用逆行切除膽囊的方法。

2. 膽囊管的粗細和長度解剖變異較大，在顯露、處理時應遵循以下原則：

（1）膽囊管與膽囊壺腹交界部位的四周必須充分遊離，若未能充分顯示「三管一壺腹」（肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹），在對膽囊管實施鉗夾處理時，膽囊管與肝總管相匯處的上方應是空虛的間隙（意味著肝總管未在其中）。

（2）膽囊管夾閉後，一律剪斷，避免因熱力灼傷肝外膽管。

（3）膽囊管明顯增粗，直接處理困難時，可逆行切除膽囊，圈套器結紮處理。

3. 膽囊動脈的走形和分支解剖變異很多，切忌處理了某一支而忽視了另外的分支。

（1）對膽囊動脈最好不要「骨骼化」，以免血管組織少，鉗閉不牢固。

（2）分離膽囊床遇到較大血管分支時，也應上夾止血，尤其在Calot三角內無膽囊動脈主幹時更需如此。

（3）注意有無膽囊管後方動脈，在分離膽囊管後方時有明顯的韌性感覺即應懷疑這種情況，此時可先將鉗閉的膽囊管上半部剪斷，在剪斷的膽囊管遠側再補一夾，然後將膽囊管全部剪斷（已包括膽囊管後方的膽囊動脈）。

03

正確把握中轉開腹時機，減少併發症

腹腔鏡手術因其特殊的手術環境以及對術者操作技術和設備性能的高度依賴，從一開始就暴露出它的局限性和獨有的一些潛在危險，所以不能完全達到開腹手術的境界。鑒於此，腹腔鏡術者正確的把握中轉開腹時機，無疑有著非同尋常的意義。中轉開腹分為以下2種。

1. 被迫性開腹

原因如下：術中用腹腔鏡難以完成手術的病變，如Calot三角區緻密粘連；萎縮性膽囊炎 、膽囊充滿型結石並與周圍組織或器官（胃、橫結腸、十二指腸等）形成包裹，無法找到膽囊甚至懷疑有膽囊內瘺，此時強行LC易造成膽管、結腸、十二指腸損傷等嚴重後果。

腹腔鏡術中發現除預定完成的LC手術外；尚有用腹腔鏡術難以同期處理的其他外科病變，如膽囊癌、結腸癌、肝癌、胃癌等。

2. 強迫性開腹

即LC術中因發生技術性併發症不得不緊急開腹。常見原因有：術中難以控制的大出血，術中發現膽管、腸管等臟器損傷，或因二氧化碳氣腹引起的難以糾正的高碳酸血症等。

外科醫師須知，被迫性開腹（疾病性原因）目前仍是難免的，被迫性開腹並不代表手術的失敗，而是保證手術安全性的必要措施。強迫性開腹（技術性原因）則應通過完成更多的病例，積累更多的經驗，盡量予以避免。

轉自：普外科

來源：主刀

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