經典總結：腹腔鏡手術的十項基本原則
導語：微創外科日益受到重視，大家在腹腔鏡手術方面一定積累了很多經驗吧。
腹腔鏡手術的十項基本原則
1. 鏡視軸樞原則
以腹腔鏡、靶目標和監視器構成整台手術的中軸線。
人員站位和穿刺孔均應圍繞著該中軸線設計、實施。
2. 平肘站位原則
調節手術台使病人造氣腹後前腹壁的高度與術者 90 度屈肘持平，可最大限度地減輕術者操作時的疲勞程度，最符合人體工程學基本原理。
3. 上肢等長原則
手術台上的各種纜線（沖吸管線、電刀線、光纜、攝像纜線等）固定點以上的長度與術者上肢等長，大致等於術者身高減去 100 cm。
4. 三角分布原則
腹腔鏡與術者左右手操作孔儘可能地分布成倒的平面等邊三角形，其他輔助操作孔圍繞著該核心三角根據手術需要靈活布孔。
5. 60 度交角原則
指術者左右手器械在靶目標內配合操作時的交角越接近 60 度就越符合人體工程學原理。
6. 自下而上原則
由於腹腔鏡手術的視覺入路與傳統開腹手術的視角中心發生 90 度的轉移，因此，腹腔鏡手術多從靶目標的正下方開始向其前下和後下方解剖遊離，而開腹手術則多自靶目標的正前方開始向其前下和前上方分離解剖。
7. 梯度凝固原則
使用電刀、超聲刀等電外科設備凝切管狀組織結構時，採用 6-8-10 的凝切手法可使其斷端形成較長的蛋白凝固梯度，儘可能地減少術中和術後因管腔內壓力變化導致的斷端凝痂脫落而發生手術併發症的危險性。
8. 血供守恆原則
當某一靶目標的主供血管較常人細小時應高度警惕其側支、變異支或穿通支血管的存在。
9. 階段遞進原則
開展腹腔鏡手術時應本著由易到難、由簡到繁、循序漸進的原則逐步進行。
切忌在基本功不紮實時的「大躍進」，否則會放「衛星」不成、成「流星」。
10. 全面優化原則
即充分考慮病人的實際病情、術者擁有的技能和各種客觀的物質條件，為每一位病人優化設計理念與手術目的、優化麻醉與手術方式、優化應用程序。
心得體會
應該在熟練掌握開腹膽囊切除術的基礎上再練習腔鏡手術，剛開始學習實踐階段多找一些體重較輕，病史較短，膽囊正常大小，特別是膽囊息肉的病例練習。
初學階段，如果條件允許，建議使用超聲刀，而不用電凝鉤。因為超聲刀便於掌握和使用，且止血效果相對來說「柔和而確切」。
術中要充分利用「頭高腳低+左側卧位」的體位，以及術前留置胃管抽空胃腔，充分顯露術區，利於操作。
我們常規採用「三孔法」建立氣腹（但這對初學者來說難度稍大一些，建議採用四孔法），臍下緣孔置入腔鏡，腋前線肋緣下的孔置入膽囊抓鉗，劍突下的孔置入 10 mm 超聲刀。
LC 應該先遊離膽囊三角。
遊離膽囊床時，首先用抓鉗牽拉膽囊頸近膽囊管斷端，外掀牽拉。超聲刀緊貼肝臟進行分離，主要遊離牽拉時有張力的地方，這樣才能較快向前推進。
隨後適時改變抓鉗位置，以便操作順利進行。每次遊離，切忌超聲刀夾持過多，以免損傷膽囊壁造成術中膽漏或損傷肝臟實質。
超聲刀使用技巧體會：
超聲刀類似剪刀的頭端，能張開的一撇不是超聲擊發端，而另一撇是。
故分離時應該一邊激發，一邊將含住組織的超聲刀向刀頭激發端相對的方向輕柔用力，分離效果更迅速而又確實，而且此法操作在遊離膽囊床時相對不易損傷肝臟。
補充技巧
1. 分離粘連，充分暴露膽囊三角。先分離膽囊後三角，再分離膽囊前三角。
膽囊動脈要緊貼膽囊壁鉗夾、切斷。要分離出膽囊壺腹與膽囊管與肝臟之間的通道，所謂」象鼻征」。也就是能自膽囊三角看到後面的肝臟。
2. 注意肝臟的 Rouvier"s 溝。
該溝內有右肝管，不要損傷右肝管。要辨認右葉肝臟的 Rouvier"s 溝。
3. 注意電凝鉤的使用，不要發生電熱損傷膽總管、肝總管、肝動脈等。
4. 注意膽囊床的剝離不要進入肝臟，以防出血。
5. 要在出血、顯露不清的時候掌握中轉開腹的時機。
不要把中轉看成是腹腔鏡手術的失敗，而是醫生做出的正確決定選擇。
記住：「腹腔鏡膽囊切除不是為了沒有切口，而是為了安全地去除膽囊」。
轉自：名醫傳世
來源：普外時間整理自丁香園論壇
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