腦出血降壓，別太快，也別太低！

急性腦出血（ICH）每年影響全世界數百萬人群，致死致殘率極高。早期血壓升高是 ICH 的常見癥狀，而且血壓升高與血腫擴大、不良預後相關已經是不爭的事實。但是，你有沒有想過，這麼多年來關於血壓管理，到底是在於血壓目標值，還是在於如何達標呢？

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最新研究的證據

重視血壓變異性

2018 年 1 月，STROKE 雜誌上發表了 FAST-MAG 試驗中關於自發性腦出血超急性期血壓管理與預後間相關性的研究結果，一起來看一看。

該研究共入組 386 例自發性腦出血患者，記錄其入院時收縮壓血壓及入院後 24～26 小時收縮壓及血壓變異性與不良預後間的相關性。

入組患者中，入院後首次血壓記錄的中位時間為發病後 23 min，其中位收縮壓為 176 mmHg；第二次收縮壓記錄的中位時間為發病後 57 min，中位收縮壓為 178 mmHg；入院後 24 小時，其中位收縮壓降至 138 mmHg。

結果顯示：270（69.9%）例患者 3 個月後預後不良（mRS 評分為 3～6 分），單因素分析顯示，平均收縮壓與不良預後相關，但校正其他危險因素後，平均收縮壓及最大收縮壓與預後間均無相關性，但在超急性期及急性期所得的 3 個血壓變異性參數均與不良預後相關，特別是超急性期血壓變異性。

作者 Chung 等認為，腦出血發病數分鐘及數小時內血壓變異性為不良預後的獨立危險因素，院前及急診維持血壓穩定性為未來臨床研究的潛在治療目標。

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血壓管理之爭

被忽略的細節

近些年對於腦出血患者急性期血壓管理的研究正是見仁見智，兩個相似的隨機對照試驗所得結果卻是相反，讓研究者困惑不已，但仔細分析，細節之中暗藏很多信息，值得我們深挖。

INTERACT-2 研究證實了早期強化降壓至收縮壓（SBP）

結果顯示，與指南推薦的降壓方案相比，強化降壓治療可改善所有5個亞組（基線血壓

然而隨後的 ATACH-2 研究結果又讓血壓管理一夕回到解放前。該項研究與 INTERACT-2 研究的分組方式一致，但降壓治療起始於發病 4.5 h 之內，一線用藥為尼卡地平，血壓目標值維持 24 小時。

該研究入組 1000 例患者，但其中期分析顯示兩組之間 90 天死亡及中重度殘疾（mRS：3～6 分）基本相似，因此被迫叫停。不同於 INTERACT-2 研究，該研究顯示，兩組間 mRS 分布間並無差異，相反強化治療組 7 天內腎臟不良事件增加，這可能與第一天的過低血壓有關。

那麼，從上述兩個研究中我們能學到什麼？儘管兩研究的目標血壓一致，但實際上 ATACH-2 研究的血壓下降更快更明顯，入院後 24 小時 ATACH-2 研究的平均血壓為 120～130 mmHg，而 INTERACT-2 研究則為 134～145 mmHg，而且，ATACH-2 研究的血壓降幅太大了。

實際上，INTERACT-2 研究的二次分析顯示，SBP＜130 mmHg 與不良預後相關。兩項研究均未發現強化降壓對血腫擴大的抑制作用，但二者均反對出血後數小時過度降壓。

如今 Chung 等的研究正解上述疑惑。該研究評價了 386 例腦出血患者發病 4～6 小時及 24～26 小時的血壓變異性和預後之間的相關性。結果顯示：90 天不良功能預後與血壓變異性間具有強烈獨立相關性，這種相關性在超急性期更為明顯（風險升高 3～4 倍）。

在該研究中，發病 6 小時內收縮壓波動於 155～165 mmHg，而結果顯示：無論超急性期平均收縮壓還是最高收縮壓均與不良功能預後間無相關性。

儘管該研究並未校正所有主要預測因素（缺失血腫體積、血腫位置、腦室出血），但其間相關性真實可見。實際上，儘管 INTERACT-2 研究及 SAMURAI-ICH 研究沒有包括出血最初數小時內的血壓信息，但二者均顯示更高的血壓變異性與不良臨床結局相關。以上證據均顯示，血壓管理應避免血壓波動，特別是出血早期。

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總結

中庸之道

到目前為止，腦出血患者血壓管理的最優決策仍不明確，畢竟尚無一項大型研究可以確證某一確切血壓目標值可以廣泛受益，或者快速強效降壓絕對有害。Chung 等人的這項探索性研究顯示過度血壓變異性預示著不良預後，並且建議避免血壓過度波動應作為血壓管理目標。所以，作者在文末建議，保持中庸之道吧，腦出血降壓，別太快，也別太低。

參考文獻：

1. Chung PW, Kim JT, Sanossian N, et al. Association between hyperacute stage blood pressure variability and outcome in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Stroke. 2018

2. Rabinstein AA. Optimal blood pressure after intracerebral hemorrhage: Still a moving target[J]. Stroke. 2018

編輯 | 陳珂楠

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