治療乳腺疾病要從六郁入手，重在調肝脾腎！
作者：朱華宇
單位：廣東省中醫院
提要：林毅提出「從六郁治乳」理論，認為乳腺疾病發於六郁，治於六郁。
女子屬陰，以肝為先天，肝氣不疏、升發太過或下降不及均可導致乳房疾病，林毅提出「治乳從氣，不離乎肝」，同時又主張「不止於肝」，提出「五臟相關，多元調治」理論。
林毅治療乳腺疾病重視調整肝疏泄的同時強調痰濕的治療和預防，提出「治乳需治痰，治痰先治氣，調補脾腎為治痰之本」的治療原則。
林毅結合長期臨床實踐提出了乳腺疾病「脾胃」病機模式：脾胃虛弱→濕困脾胃→濕濁中阻→濕熱蘊胃。
林毅，首屆全國名中醫，從事中醫外科乳腺病臨床工作50餘年，是第二批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，現任中華中醫藥學會乳腺病防治協作工作委員會主任委員，擅長診治乳腺良惡性腫瘤、乳腺增生性疾病、乳腺炎性疾病及乳腺疑難病症等。林毅在系統繼承歷代醫家郁證學說精華的基礎上，結合多年臨床實踐，創新性提出「從六郁治乳」理論，認為乳腺疾病發以六郁、治以六郁，拓展了郁證學說在乳腺病中的運用，形成了獨樹一幟的乳腺病中醫診治學術體系。
「從六郁治乳」學術淵源
「從六郁治乳」即是從氣鬱、濕郁、痰郁、食郁、血郁、火郁入手辨治乳腺病。郁證學說最早源自《黃帝內經》「五郁說」。東漢張仲景雖未提出郁證病名，卻論述了與郁密切相關的「百合病」「臟躁」「梅核氣」，所提出的治療方葯沿用至今，對臨床具有重要的指導意義。到了金元時代尤其是朱丹溪創立的「六郁」學說，是郁證學說由淺入深、由理論到注重臨床實際的飛躍。後世明清時代諸多醫家對六郁理論做出了很多闡述和發揮，對郁證的治療提供了新的臨床思路。林毅深造於經典，博觀而取約，並富於傳承中求創新的鑽研精神，結合多年臨床體會，創新性提出「從六郁治乳」理論，對乳腺病的治療起到了提綱挈領的作用，成為乳腺病學術思想脈絡的主幹。
「從六郁治乳」理論內涵
郁是乳腺病的基本病機
「從六郁治乳」即是從六郁，即氣鬱、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁入手辨治乳腺疾病。這一理論主要源自《黃帝內經》《丹溪心法》等，是對歷代醫家郁證學說臨床運用的拓展。乳房的經絡部位與胃、肝、腎、沖任等經脈有關，乳房正常生理功能的維持及乳房疾病的產生主要與肝、脾（胃）、腎及沖任等密切相關。氣血、經絡、臟腑功能正常，則乳房可維持正常生理功能。若各種致病因素引起肝氣鬱滯，脾胃氣機失常，沖任失調，肝腎陰虛，脾腎陽虛等，皆可導致臟腑功能失調，經脈乳絡阻塞，氣血運行不暢，氣滯血瘀，痰濕食內生，氣痰血鬱結於乳房而形成結塊，或氣鬱化火、熱火內結乳房而發生乳病。肝、脾、腎三臟功能失調為本，氣鬱、痰濁、瘀血、熱毒蘊結乳絡為標，出現乳癖、乳岩、乳核、乳癰、乳癧等疾病。
實可致郁，虛可致郁，郁在乳腺病中無處不在。臟腑生理上協調統一，病理上相互影響，因此諸郁、虛實往往相因而病，互為兼夾。七情內傷、飲食不節、外感六淫導致肝、脾、腎功能失調，氣血運行紊亂，日久氣滯、血瘀、痰凝、食郁、火郁相互搏結，蘊集乳絡，發為乳病，此謂實可致郁。勞倦過度或臟腑功能減弱，氣、血、陰、陽皆耗損，肝、脾、腎功能失調，腎不藏精，無以灌養沖任，沖任失調，導致氣痰瘀結於乳絡，發為乳病，此謂虛可致郁。具體臨床運用中，林毅通過辨治虛實六郁，辨證採用祛除諸郁「九法」，包括疏肝、化痰、祛瘀、清熱、利濕、消食、通腑、健脾、補腎，總以平衡調治為宗，達內環境平衡為治療目的。
治乳從氣，不離乎肝，不止於肝
談及乳房疾病，必然提及肝，「女子以肝為先天」，女子屬陰，在生理上以血為體，經、孕、產、乳是其具體形式，乳房在肝的調節下出現周期性氣血消長。肝氣不疏、升發太過或下降不及均可導致乳房的疾病。林毅博採眾家，兼收並蓄，創「治乳從氣，不離乎肝，不止於肝」之論。《黃帝內經》雲「百病生於氣也」，《金匱鉤玄》雲「今七情傷氣，鬱結不舒，痞悶壅塞，發為諸病。」女性機體處於「氣常有餘、血常不足」之態。女性多敏感細膩，易情志抑鬱，疏泄失常，氣有餘則肝氣易於抑鬱，血不足則肝失濡養而不能發揮其正常功能，這樣極易引起肝失疏泄，影響氣的功能，氣機郁滯影響到血和津液的運行，則可引起血瘀痰聚，形成瘀血、痰飲等病理產物，而瘀血痰濁的形成，又可加重氣的郁滯，終致瘀血、痰濁結於乳絡，發為腫塊。因此以氣滯為先導，漸致血瘀、痰凝等相兼為患，就成為乳腺病發生髮展的關鍵病機。故病雖言六郁，但都需理氣為先。因此疏通氣機對於防止乳腺病的發生、變生他證具有重要的意義。
林毅在採取痰瘀同治時，尤注意治氣，如治療乳岩、乳癖、乳核或乳癰時，在活血化痰散結，或消癰散結的基礎上常配合使用疏肝理氣解郁之品。選方用藥常以理氣活血並用，慣用香附、柴胡等氣分中血葯，以及鬱金、川芎、莪術、丹參等血中氣葯，同時善用青皮、枳殼、厚朴、延胡索、川棟子、佛手、蘇梗、檳榔、萊菔子等理氣葯。臨證中，重視升降相配，使上下得以貫通，如常配伍使用蘇梗、尖檳榔、萊菔子調暢三焦氣機，川芎、香附調暢中焦升降等，旨在氣通血暢，則諸郁自消。同時治肝又「不止於肝」，主張「五臟相關，多元調治」，依據「五行生剋乘侮」的理論，以整體觀念為指導，臨證以培土榮木、扶土抑木、滋水涵木、清金制木、疏肝斂陰五法直接或間接治肝，殊途同歸。
治乳需治痰，順氣調脾腎
「痰」乃體內津液輸布失常，水濕凝聚而成。或因氣滯濕停，或因濕阻氣機，或因食積所化，或因火邪煎熬、凝聚成痰。具有皮里膜外、全身上下、無處不到的特點。朱丹溪曰：「人身上、中、下，有塊者多是痰，痰之為物，隨氣升降，無處不到……痰滯乳房，痰氣鬱滯，絡脈不通，腫塊內生，發生乳岩，則乳痛皮潰溢膿」。痰濁與瘀血一樣，具有兩重性，它不僅是病理產物，又是新的致病因素，可以加劇病情進展，當流竄之痰濁與瘀血交搏固定時，則形成癌症的複發轉移。林毅在臨床實踐中不僅重視肝的疏泄，也強調痰濕這一病理致病因素的治療和預防。氣血痰瘀是積聚癥瘕形成的重要因素，四者之中其特彆強調「治乳需治痰，治痰先治氣」。
痰之形成主要是和脾、腎功能失常，津液代謝障礙有關。《景岳全書》指出，痰「其本在腎」「其病全由脾胃」。《素問·至真要大論》曰：「諸濕腫滿皆屬於脾」。脾乃生痰之源，脾（胃）是水液代謝的中心和樞紐。脾腎陽虛，腎虛不能溫化水濕，脾虛不能運化水濕，水液不能布散而停滯體內，聚而成痰，痰濕氣血結於乳絡，形成乳腺腫塊。所以調補脾腎為治痰之本。如在防治乳腺癌複發轉移方面，林毅認為治療重在扶正為主，祛邪為輔，健脾補腎以杜痰濕瘀內生而出現複發轉移，其中尤以補後天以養先天為重。治法上，或益氣健脾為主，或滋陰補腎(溫陽補腎)為主，或脾腎雙補。對雌孕激素受體陽性乳腺癌者以補腎為主，對雌孕激素受體陰性者則重在健脾。健脾包括健脾益氣、健脾和胃、健脾滲濕、健脾化濁、健脾清熱利濕等，常用參苓白朮散、四君子湯、補中益氣湯、香砂六君湯、理中湯、平胃散、三仁湯、藿香正氣散、茵陳蒿湯、歸脾湯等；滋陰補腎常用六味地黃湯合二至丸為主，選用女貞子、旱蓮草、山藥、茯苓、枸杞子、澤瀉、桑葚、生地黃、熟地黃等；溫陽補腎每以二仙湯為主，選用淫羊藿、仙茅、當歸、熟地黃、肉蓯蓉、何首烏、女貞子、知母、黃柏等。時佐焦三仙、檳榔等行氣消滯葯，使補而不膩。正氣得固，正勝邪退，痰濕無以內生，預防與抑制乳腺癌的複發轉移。
乳腺病六郁重在肝脾腎
《黃帝內經》五郁與朱丹溪六郁都認為五臟氣機的運行失常是郁證的病理實質。然郁證病變部位終需落實到具體的臟腑。林毅認為乳腺病六郁證的臟腑定位主要在肝、脾、腎。中焦脾胃為後天之本，運化水谷，化生精氣，榮養全身，同時亦為全身氣機升降的樞紐。古今醫家對中焦脾胃在生老病死中的重要作用認識尤為深刻，如《內經》云：「脾王四時」「四氣均以胃氣為本」「有胃氣則生，無胃氣則死」「得谷則昌，絕谷則亡。」朱丹溪提出「凡郁皆在中焦」。李東垣《脾胃論》云：「胃虛則五臟六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營運之氣而百病生焉」。林毅結合長期臨床實踐提出了乳腺疾病「脾胃」病機模式：脾胃虛弱→濕困脾胃→濕濁中阻→濕熱蘊胃。脾虛濕邪內生，濕易困脾，加重其損傷，使濕邪更盛，阻於中焦，升降之樞紐被阻，諸郁叢生，脾傷益甚，惡性循環。隨著脾胃損傷程度的不斷加重，內環境日益失衡，六郁病理產物，尤其是痰瘀，搏結漸深，乳腺病也逐漸從良性疾病向惡性疾病發展。無論何種原因，或由脾胃先病累及他臟，或他臟病而後傷脾胃者，均不可忽視脾胃在乳腺疾病證治中的重要地位，尤其是對晚期轉移性乳腺癌患者更是如此。因此，林毅在乳腺疾病的治療中，均始終貫穿著調治脾胃的理念，處方用藥時始終非常重視補脾醒脾健脾以啟運化、祛濕化濁以恢復中焦之升降，從而干預並阻斷疾病的進程。如乳腺癌的發生，是機體在正虛、致病因素作用下，產生氣滯、血瘀、痰凝，相互搏結，腫塊內生而成。林毅治療乳腺癌，不論何種階段何種情況，均十分重視對中焦脾胃的調治。崇尚「五臟皆虛，獨取中焦」，提出「大病體虛，重在培中」「大病必顧脾胃」的主張和「急則治標，顧護脾胃；緩則治本，調補脾胃；無證可辨，治以脾胃；病防漸進，培補脾胃」的策略，認為顧護脾胃方能維護一線生機。
郁證既非獨立的疾病，也不是單獨的癥狀，而是各種內外因素造成臟腑生理功能紊亂、氣血津液運行失調、結聚而不得發越的一系列證候之總括。林毅創立「從六郁治乳」的理論，是歷代醫家郁證學說精華臨床運用的拓展,對乳腺病的治療起到了提綱挈領的作用，成為其學術思想脈絡的主幹，具有獨特的學術價值和臨床指導意義。臨床實踐中貫穿運用於乳腺增生病、乳腺癌、乳腺炎性疾病三大乳腺疾病的診療中，並創立了中醫周期療法治療乳腺增生病，因期制宜、分期論治乳腺癌，「平衡臟腑、提膿祛腐」中醫綜合療法治療乳腺炎性疾病等中醫特色療法，取得了確切的臨床療效。
文中所載方葯請在醫師指導下使用。
新媒體編輯：趙 丹
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