87歲的糖尿病老太太得了精神病？
都說精神科醫生看病就像破案，而且是懸疑劇情。
精神疾病大多病因不明，不像內外科疾病，通過輔助檢查來明確證實病因，精神科診斷主要靠癥狀，而這些癥狀當中精神癥狀看不見摸不著，軀體癥狀又查不出明確病因。
全靠醫生主觀判斷歸納，同一個病人不同的醫生可能會歸納出不同的癥狀概念，最後按照同一個公認的診斷標準也可能會得到不同的診斷結果，制定不同的治療方案。
這不，心理諮詢門診就遇到了這樣一個病人。
87的老太太歲得了精神病？？
這位87歲的老太太坐在輪椅上，一群人前呼後擁，推進了診室，她右腳纏著厚厚的紗布，身材高大肥胖，把輪椅擠得滿滿當當的，寬大的臉盤面無表情，眼睛一直看著我。
她女兒進門就說我媽有精神病了，日夜不停罵人，實在受不了，求醫生治治，讓她安靜下來。
老太太患糖尿病10餘年，最近2月來右腳糜爛，整夜不睡亂罵人，老是說樓上鄰居故意弄出聲音整她。於是用晾衣桿敲天花板，並且不顧右腳糜爛到處跑，到樓上罵鄰居。誰阻攔勸說就罵誰。
老太太年紀大了記不住事，但腦子十分清楚什麼都知道。食慾正常吃得很多，而且自己知道不能吃甜食的。
她家人陪她在市一院內分泌科門診就診，各項檢查均無明顯異常。血糖控制在6-8mmol/l，肝腎功電解質血脂，甲狀腺功能，性激素、腫瘤指標等均無異常，腦CT顯示輕度腦萎縮，腦電圖，心電圖，腹部B超，胸片等均無明顯異常。予奧氮平片5mg口服，她也不睡，仍不停罵人。
無奈之下內分泌科醫師勸說家屬將其轉至我科就診。
老人既往身體強壯，除了糖尿病沒其他毛病，但年輕時就總說身體不舒服，去醫院又檢查不出毛病，喜歡自己買葯吃，幾十年來葯不離口。她生有1男5女6個孩子；文化水平不高；性格強勢倔強，做事情能力強，是典型的女強人。遇事急躁愛發脾氣罵人，做事認真負責，要求很高，生怕事情沒做好，並且會連續幾天不休息拚命的幹活。並無精神病家族史。
我指著她纏著厚厚紗布的右腳溫和詢問道：「你的腳痛不痛？」
老人表情有了變化，「謝謝醫生，很痛」。
我點了點頭，「是一直痛嗎？一直痛你不心煩嗎？」
老人眼睛慢慢濕潤了。
「你女兒說你年輕時身體總不舒服，去醫院又檢查不出毛病，你喜歡自己買葯吃，幾十年來葯不離口。」
老人還是不說話，眼睛含著淚。
「你心裡不開心嗎？」
「是的，心裡不開心，是的，醫生」老人終於開口說話了，像是在喃喃自語。
「那你半夜敲天花板，罵人是怎麼回事？」
聞聽此言老人再度情緒失控，破口大罵：「他們就是故意要害我，不得我死，沒一個好東西，該死，不罵他罵誰?你們就是沒用（手指著子女），你們這些沒用的東西……」
「你怎麼知道他們要害你呢？你耳朵聽見的嗎？」
老人根本停不下來，只顧罵人。
到底是什麼疾病？？
1.糖尿病所致精神障礙？
精神分裂症患者發生2型糖尿病的風險是普通人群的2倍，但並無證據說明糖尿病會導致幻覺妄想。糖尿病和抑鬱焦慮的關係可能是互為因果。不過患者血糖水平一直控制良好，似乎沒有證據診斷患者是糖尿病所致精神障礙，反倒有可能是抑鬱導致糖尿病。
2.阿爾采默氏病所致精神障礙？
雖然患者存在近記憶減退，腦輕度萎縮癥狀。但患者理解判斷能力並無減退，反而在許多方面都「很清楚」。所以也沒有證據診斷阿爾采默氏病所致精神障礙
3.精神分裂症？
從癥狀來看，患者可能有幻聽。家屬反映老人近來常常一個人時也罵人，似乎在自言自語，似乎有被害妄想，關係妄想，無故認為樓上鄰居要害她，連帶子女一起罵。情緒不適當地暴怒，沒有自知力。病程2個多月了，生活人際嚴重受損。
糖尿病控制較好，除了糖尿病身體未發現其它異常。似乎可以診斷為精神分裂症。但是仔細推敲，發現老人在情緒未失控時接觸良好，思路清晰，幻聽並不一定存在，妄想也只集中在糖尿病足疼痛後出現，有可能這種妄想是繼發於持續疼痛導致的焦慮、激越和衝動。
4.雙相障礙？
患者存在連續幾天睡眠少，衝動罵人癥狀。但並非精力旺盛，也無情緒高漲，無誇大吹牛等癥狀。排除了雙相障礙
5.抑鬱障礙？
仔細檢查發現患者存在情緒低落，那疼痛癥狀是糖尿病足本身導致的軀體性疼痛，還是抑鬱情緒導致的軀體癥狀？結合患者年輕時既有豐富的軀體不適卻又查不到明確的軀體異常，除了做事外對娛樂不感興趣，睡眠障礙，精神運動性遲滯和激越等。符合ICD-10抑鬱障礙診斷標準。
在給予患者抗抑鬱治療（文拉法辛膠囊150mg）後，效果非常好，患者的疼痛，衝動罵人等癥狀很快得到了控制。
基於這個病例來分析什麼是老年抑鬱障礙。
老年抑鬱障礙是指年齡在55或60歲以上抑鬱障礙，隨著老年人口的增加，老年抑鬱障礙的患者越來越多。國外老年抑鬱障礙佔65歲以上總人口的7%～10%，有軀體疾病的老年人比例可高達50%。
老年抑鬱發作的臨床癥狀通常不太典型，與青壯年期患者存在一些差別。
除存在持續性情緒低落、焦慮癥狀外，較多還伴有認知功能損害和軀體不適等主訴。
一般亞急性或慢性起病，部分有精神刺激或軀體疾病等促發因素可急性起病。
老年抑鬱障礙的危害性不容忽視，如不及時診治，會造成生活質量下降、增加心身疾病（如心腦血管病）的患病風險和死亡風險等嚴重後果。
本例老年抑鬱障礙情緒低落癥狀不明顯，需醫生仔細詢問才能窺見一些端倪，突出的癥狀是情緒激越衝動，繼發性幻覺妄想等假性精神病性癥狀。
這是因為老年人的認知能力下降，情緒表達的能力差，只能通過行為異常和軀體癥狀表達出來。這與青少年兒童的抑鬱障礙有相似之處。
與之相反，老年人抑鬱障礙除了「假性精神病性」外。還有「假性痴呆」的特殊的表現形式。
推薦一種國際上用以篩查此病的量表，叫做《老年抑鬱障礙量表》，希望大家及早發現老年抑鬱障礙。
老年抑鬱障礙篩查量表
1.最近一星期您是否感到空虛？
2.最近一星期您是否對現在的生活不太滿意？
3.最近一星期您是否擔心什麼不幸的事情發生？
4.最近一星期您是否大部分時間感到不開心？
如果老人有兩個及以上的問題回答「是」，就要警惕可能會患老年抑鬱障礙。此時，最好能到專科門診諮詢或就診，進一步明確是否患了老年抑鬱障礙。
老年抑鬱障礙治療
老年抑鬱障礙影響老人的日常生活和社會交往，是老年幸福生活的殺手。嚴重時甚至會導致自殺，給家人帶來無限痛苦。
所以老年抑鬱障礙患者必須做到早診斷、早治療。治療方法包括心理治療和藥物治療。
通過認知治療和人際治療等心理治療，患者可改變抑鬱的行為和人際交往中的行為方式，一般療效良好。但心理治療大多療程較長，花費不菲，且不適於病情較重、多次發作的患者。
所以臨床上藥物治療更常用。
副作用小，藥物相互作用小的新型抗抑鬱葯鹽酸舍曲林、艾司西酞普蘭等常被推薦使用。合併軀體癥狀特別是疼痛的患者推薦使用SNRIS類雙通道的藥物，比如文拉法辛、度洛西汀。
有軀體器質性疾病、自殺企圖強烈的患者，必須住院治療。
TAG:糖尿病 |