高位和低位硬膜外分娩鎮痛的效果會有差異嗎？
浙江大學醫學院附屬婦產科醫院
背 景
背景
背景
背景
背景
分娩鎮痛作為一個有效減輕產婦分娩痛苦的技術，在我國已經普遍推廣。但分娩鎮痛的效果根據產婦個人情況的不同，操作麻醉醫生的水平以及使用藥物的不同存在著較大的差異。部分產婦雖已進行分娩鎮痛，在產程中仍然感受到劇烈疼痛，出現需要麻醉醫生額外給予麻醉藥才可緩解，甚至是無法緩解的情況，給產婦帶來了巨大的痛苦。當進行硬膜外分娩鎮痛時，麻醉醫生一般通過解剖標誌選擇L3-4或L2-3間隙麻醉，根據個人的經驗，可調高穿刺間隙以減輕宮縮痛的影響，或調低以減輕會陰部疼痛。但目前，尚無研究指出硬膜外導管放置位置對分娩鎮痛效果的具體影響。近期發表於Anesthesia & Analgesia的一篇文章研究了在高位或低位椎間隙置管的分娩鎮痛效果。
方 法
研究篩選了2009年11月至2016年1月間，148名準備行分娩鎮痛的初產婦，宮口擴張至少5公分，排除有硬膜外麻醉禁忌症、體重指數大於40、神經系統疾病、多胎妊娠、胎兒異常、ASA評分大於2分，以及需要立即放置硬膜外導管的。產婦通過隨機數字表分為低位置管組（L4-5）和高位置管組（L1-2），穿刺成功後將導管置入硬膜外腔5公分，分兩次給予12ml 0.125%布比卡因，連接濃度為0.06%布比卡因和2μg/ml芬太尼的PCEA泵。參數設置為：背景劑量10ml/小時，手控單次量5ml，鎖定時間10分鐘，無每小時極限量。當產婦感覺疼痛評分（VAS）大於4分，並提出需要麻醉藥，由護士給予10ml的0.125%布比卡因+50μg芬太尼的單次量。如果仍不能緩解或者VAS評分仍大於4分，則追加2%利多卡因8 ml。記錄分娩鎮痛後30和60分鐘產婦的腹部及會陰部疼痛評分，分娩後評估分娩時的疼痛評分。記錄各組需要額外單次量的產婦人數，各組早期（分娩前4小時）與晚期需要的額外單次量的總次數，以及第二產程時間，新生兒體重，臍靜脈ph值，病人滿意度，Apgar評分，助產與否等。
結 果
148名產婦的一般情況無明顯差異（表1）。兩組產婦需要額外單次量的比例沒有顯著差異。各組陰道分娩的56名產婦，在分娩早期低位置管組比高位置管組多13個額外單次量，分娩晚期少16個單次量（P = 0.014）。在置管後30和60分鐘，低位置管組的腹部疼痛評分明顯較高。30分鐘時兩組會陰部疼痛評分無明顯差異，但60分鐘時低位置管組會陰部疼痛評分明顯較低。分娩中，兩組的腹部疼痛評分沒有顯著差異，但低位置管組會陰部疼痛評分較低（表2）。兩組硬膜外麻醉的併發症無差異，低位組出現4個導管移位（表3），兩組的剖宮產率、新生兒體重及新生兒結局無統計學差異，但低位置管組助產率較高（表4）。
表1.兩組初產婦基本情況比較
表2.兩組疼痛評分、鎮痛需求和阻滯區域的比較
表3.兩組硬膜外置管情況及併發症情況
表4.兩組分娩方式及新生兒情況
結 論
於L4-5椎間隙置管時腹部的鎮痛效果較差，但會陰部鎮痛效果更好。L4-5椎間隙置管組的產婦在分娩早期需要更多的額外單次量，晚期則較少。低椎間隙置管與器械助產的可能聯繫值得進一步研究。
點 評
麻醉醫生在進行硬膜外麻醉分娩鎮痛時選擇置管間隙，通常以經驗判斷較多，穿刺點通過解剖標誌選擇L3-4或L2-3間隙，穿刺成功後將硬膜外導管置入硬膜外腔約5公分。然而，研究表明在選擇間隙時，實際選擇通常比預期的高，這樣更難判斷硬膜外導管究竟位於哪個水平，分娩鎮痛效果也存在不確定性。此外，一般硬膜外麻醉對於宮縮引起的腹部疼痛分娩鎮痛效果較好，但在陰道分娩及側切時鎮痛效果不足。我國一項的研究，採用了置入高低雙導管的方法施行分娩鎮痛，並與常規分娩鎮痛進行比較，雙導管組在第二產程的疼痛評分較低。也有研究表明硬膜外導管向尾端置管後注入局麻藥可以獲得更好的骶尾部阻滯效果。本項單盲隨機對照研究，意在比較將硬膜外導管放置於高位或低位椎間隙的分娩鎮痛效果差異。
本研究發現在較低椎間隙置管能加強會陰部的鎮痛，原因可能是因為低位置管對骶神經傳導的會陰疼痛阻滯效果較好，而高位置管更好地阻滯了低節段胸神經傳導的宮縮痛。此外，兩組間皮膚感覺水平的差異也表明了骶神經與胸神經參與的不同；低位置管阻滯較多的骶皮支，而高位置管阻滯了較多的胸皮支。但是，低位置管可能會以早期分娩鎮痛較差為代價，並可能發生導管移位，以及增加陰道產鉗助產的風險。
該研究也有一定的局限。對於疼痛評分，研究人員只能依靠產婦回憶分娩時的疼痛情況，不清楚這種評估的延遲是否會影響評分。此外，無法在分娩期間的每一個時間點評估病人，也無法了解在分娩過程中各組的疼痛評分和運動阻滯有什麼不同。研究選擇的分娩早期初產婦，結果可能不適用於多胎或提前分娩等。
總之，該研究比較了初產婦進行分娩鎮痛時L1-2或L4-5椎間隙置管的鎮痛效果差異。發現兩組需要額外鎮痛的產婦比例無統計學差異。低位置管組在分娩早期需要更多次的額外鎮痛，高位置管組則在分娩晚期需要更多，低位置管組患者在第一個小時腹痛會更明顯，但第一小時及分娩時的會陰疼痛會大大降低。未來需要進一步實驗以證實低位硬膜外置管會增加陰道產鉗助產的風險這一假說。
（翻譯 胡涵 審校 陳新忠 錢小偉）
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「產麻新譚」系列回顧：
6.產麻新譚--開篇辭（三）
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