百家爭鳴之「癌症早期診斷」
編譯：慧語
來源：腫瘤資訊
相信廣大讀者對「癌症的早期診斷」一定是有著自己獨到的見解和看法。本期小編為您編譯了一位來自英國曼徹斯特家庭醫生Avril Danczak的一篇報道，希望起到拋磚引玉的作用，引起大家的關注和討論。
經常在一些文章或廣告上看到，癌症的早期診斷能夠「拯救生命」。通常，這意味人們忽略了一些重要癥狀。政府鼓勵家庭醫生建議那些患癌風險在3%以上的人進行癌症篩查，但這種方式是否真正具有意義還值得商榷。
把所有癌症都一概而論的觀點已經過時甚至幼稚，因此「癌症的早期診斷」成為一個毫無意義的術語，而應該明確究竟是何種癌症。雖然目前我們對許多癌症的疾病史、毒性範圍、以及如何預測還知之甚少，但當我們在探討某一特定的癌症時，首先要搞清楚它究竟是韋爾奇所謂的「海龜」（從來不會造成麻煩的癌症），或是「兔子」（可能從早期診斷中獲益），還是「鳥類」（無論我們做什麼都會迅速傳播的惡性腫瘤）[1]？例如基底細胞癌是一種皮膚癌，但其早期診斷幾乎與皮膚組織無關。我們從不去講「感染的早期診斷」，因為感染包括自限性的（如上呼吸道感染），慢性的（如HIV）或急性的（如全身性敗血症）等許多種類。與之類似，不同癌症的異質性非常大，需要不同的診斷策略。
在NICE指南中，推薦3%為早期診斷的界值[2]，這個界值的確定主要來自專家共識和公眾輿論。但如果這個說法被表述為「不發生癌症的可能性是97%」的話，那麼結局很可能會相反。此外，早期診斷工作所帶來的負面影響也沒有足夠的評估，例如，如果患癌風險大於3%就要進行篩查的話，會佔用更多的醫療資源，很可能導致兒童患者或心臟病患者等候就診時間的延長。對風險極低的人進行篩查還會導致醫療負荷過重，最終可能會延誤某些真正癌症患者的檢查。
目前我們尚無足夠的能力去考量低門檻的癌症篩查會帶來多少危害。這些危害可能包括醫療成本支出和就醫人群增加不便。偶然發現的可疑癥狀可能會增加不必要的檢查和治療，而且某些癌症篩查手段，如結腸鏡檢查會有死亡風險。
此外，在臨床實踐中，將3%的患癌風險應用在已經有某些癥狀的患者身上是否合理？任何一次鑒別診斷中都可能發現癌症，並且通常癌症的發現是伴隨一些其他臨床事件（例如出現新癥狀、疾病進展或未緩解）。但某些癥狀如頭痛，是非特異性的，對癌症的鑒別診斷作用並不大。腦癌專家也表示，當持續出現虛弱或神經癥狀並不斷進展時，影像學對腦癌的診斷最有價值，但這種檢查通常需要很長的等待時間，在此期間病情很可能發生進展。
令人沮喪的是，即使是高風險癥狀也不能很好地預測患癌的概率。 例如60歲以上患者的血尿陽性，其最終患癌的風險僅為2.6% [3]。再如很多卵巢癌的癥狀如果單獨出現的話，最終被確診為卵巢癌的概率也僅在2%~5%之間。即使多種癥狀並存時，陽性預測值仍然停留在個位數[4]。這項研究的作者也認為：「增加診斷數量不意味著就能產生臨床效益」。然而不管怎樣，3%的篩查門檻現在已成為共識，並在政策文件和方案中當做權威數字而引用。
雖然早診斷可能會延長一些癌症患者的生存時間，但對總死亡率影響不大。研究證實，篩查和早期診斷的廣泛應用，使得乳腺癌的發病率大幅攀升，而乳腺癌的總體死亡率則幾乎沒有改變[5]，這是否可以認為是過度醫療所致呢？
最後，癌症的「早期診斷」意味著某些患者不必要的甚至可能會改變生活的診斷。例如一名52歲患有下尿路癥狀的男性患者在一次檢測中顯示PSA為12，雖然後來穩定到3，但又去做了活檢，結果發現了少數癌細胞，這個患者可能終身不會確診為前列腺癌，但卻不得不被要求接受長期的隨訪觀察。又如一位中年女性接受了可能本不需要的乳房切除手術治療。那位男性患者可能會放棄工作去關注他每一次的檢查指標，而那位女性患者的自我形象和性生活都會受到影響。由於擔心癌症發生或複發, 他們的家人也會和患者一樣，在不斷地檢查和隨訪中，長期處於緊張狀態。所以，過度的篩查和治療會為患者帶來不必要的疾病負擔。
「癌症的早期診斷能夠延長患者的生存」，雖然這並不是一個為籌措資金而喊的口號，但必須停止把所有癌症一概而論。癌症是複雜的，任何的措施都應當考慮到這種複雜性。
參考文獻
1. Less Medicine More Health. H Gilbert Welch. Boston, 2015.
2. Suspected Cancer: Recognition and referral.
3. Clinical features of bladder cancer in primary care. Br J Gen Pract. 2012; 62(602):e598-604.
4. Risk of ovarian cancer in women with symptoms in primary care: population based case-control study. BMJ. 2009;339:b2998.
5. Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med. 2016;375(15):1438-1447.
責任編輯：腫瘤資訊-斐斐
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