立體定向穿刺置管治療高血壓腦出血

最新 01-20

趙琳

醫學碩士，副主任醫師。目前主要從事顱底腫瘤亞專業的臨床工作和研究。擅長顱內腫瘤、顱腦損傷、腦血管病的顯微外科治療。

卒中園地

高血壓腦出血(CVD)是臨床上常見的一種腦血管疾病，在高血壓的情況下發生的腦實質出血，起病急、預後差，其致死率和致殘率都非常高。其主要原因為血腫的佔位效應以及血腫對腦組織的毒性作用，手術清除血腫不僅可以減輕佔位效應及改善周圍腦組織的缺血反應，而且可以清除因血腫而造成的繼發性損害的毒性物質，外科手術治療具有無法替代的地位。隨著我國老齡化社會的進程，CVD的患病率逐年上升，尋找一種微創有效外科手術的治療方案，從而降低患者的病死率和致殘率非常關鍵。

近年來，微創立體定向手術被認為治療CVD有效的方法。其具有定位精確、對腦組織損傷較小、組織反應較輕、清除患者血腫的同時對其周邊組織的損傷較小、術後患者的腦損傷及腦水腫反應較輕，且對全身的其他器官無明顯的影響、併發症發生率低等優勢，備受神經外科醫生的青睞。

手術適應證：國內對幕上高血壓腦出血的手術指征為血腫量＞30ml，中線移位＞0.5cm，伴有明顯側腦室受壓。立體定向手術定位精度高，對腦組織損傷小，手術指征應放寬，但由於血腫排空慢，常需術後注射尿激酶逐步溶解引流血腫。其不能快速降低顱內壓，不適合腦疝患者。總結文獻，目前國內立體定向治療高血壓腦出血的手術指征為：排除動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等致的出血；無或輕中度意識障礙，無腦疝形成；幕上血腫量＞25ml。朱振雲等認為基底節區或丘腦血腫量＞15ml，GCS計分7-12分，中線結構移位≤1 cm，未形成腦疝者是手術指征。也有學者認為由於腦出血後的特殊病理生理過程，即使少量血腫仍可引起周圍腦組織血流和代謝等變化，認為血腫量15ml以上都應積極手術。

然而用血腫量的多少來決定手術指征，這並不全面。當顱內出血時，顱腔有一定的代償空間。在成人，顱腔的容積是固定不變的，約為1400-1500ml。老年人於腦萎縮，顱腔代償空間比青年人大，青年人顱腔代償空間小。因此青年人腦出血出現顱高壓比老年人早且嚴重，同樣的血腫量，在老年人可能僅有輕度的顱高壓，青年人可能很快出現嚴重的顱高壓，甚至腦疝，因此不能一概以血腫量作為手術指征，還要綜合考慮意識狀況。重要的是應根據病情分級、患者全身情況綜合考慮，硬性規定多少量是不恰當的，有無意識障礙及其程度，可直接反應腦實質受累或受損情況，因此，與手術療效密切相關。總結立體定向治療高血壓腦出血的手術指征為：高血壓腦出血意識狀況分級Ⅰ-Ⅲ級；幕上血腫量大於25ml。尤其適合老年患者，老年患者即使血腫較大，但顱腔代償空間較大，意識障礙程度較輕，分級在Ⅰ-Ⅲ級患者，立體定向置管引流術效果良好。

手術時機：一般分為超早期手術（＜7h）、早期手術（＜24h）和延期手術（＞24h）。從病理生理方面分析，腦出血在20-39min後形成血腫，6-7h後由於細胞分解產物，如凝血酶和其他炎性介質的損害作用，又使血腫周圍腦組織由近及遠的發生水腫、變性、出血、壞死，隨時間的增長而加重，最終出現不可逆損害。因此，超早期清除血腫雖能儘早解除腦受壓，改善腦供血，減輕血腫對腦組織的毒性作用及繼發損害，但風險是容易引發再此出血，我們主張出血24H後，如病情許可，最好在出血3-5d後實施立體定向手術，可有效降低患者再出血率，同時因此時血腫已部分開始液化，可減少引流管留置時間，降低感染的發生率，改善患者預後。

穿刺入路與靶點選擇：有顳部入路和額部入路2種，我們經常選擇額部髮際內中線旁開2-3直切口入路，不用顳部入路。原因是：從腦血管造影看，顳部有較多大腦中動脈小分支，如島蓋動脈、皮層支，此入路有可能損傷小動脈；從腦血管造影看，額部入路為大腦前動脈和中動脈交匯處，無大的動脈。此入路穿刺較安全，引起出血概率較顳部入路小。形態不規則血腫或橢圓形血腫選擇2個靶點，一般在同一層面，選擇不同的X值和Y值，保持Z值不變.靶點的選擇應以利於血腫最大排空為原則，通常以血腫中心為靶點。但在應用中發現血腫後下部經常有少量血腫殘留，這可能由於術後患者處於仰卧位，血腫在重力作用下向後下方移位有關，所以，有學者選擇血腫中心偏後1-2cm處作為靶點。也有學者認為靶點選擇在血腫的後下2/5處引流效果最好。

尿激酶的使用：尿激酶是一種無抗原性、無熱源性、毒性小的藥物，對腦組織無刺激性，不造成系統性炎症反應等，能直接使纖溶酶原轉化為纖溶酶，從而使纖維蛋白、凝血因子Ⅰ、Ⅴ和Ⅷ降解，並分解與凝血有關的纖維蛋白堆積物。王成東等實驗證明尿激酶用量（3萬u/ml血腫）是安全的。尿激酶與血腫作用2-16h得到的溶解結果相似。一般尿激酶3-5萬u，溶於3-5ml0.9%氯化鈉注射液，閉管2-4h，每日2次.有學者認為閉管1h放開即可，夾閉過長時間無臨床意義。手術方法：局部麻醉下安裝立體定向框架，行頭顱CT定位掃描，層厚2mm，選擇血腫最大層面圖像標定，取血腫中心為靶點，計算靶點坐標值，形態不規則血腫或橢圓形血腫可以選擇2個靶點。採用局部麻醉或加基礎麻醉，額部髮際內中線旁開2-3cm直切口，切開頭皮約3cm，乳突牽開器撐開頭皮，鑽骨孔直徑約1cm，「十」字切開硬膜。安裝弓形架，在立體定向引導裝置固定下緩慢向靶點置入血腫排空針，拔出針芯，抽吸液態或半固態血腫，達到術前計算量的1/3或1/2時終止操作，用無菌溫0.9%氯化鈉注射液沖洗血腫腔，待沖洗液基本清亮時，導入引流管，以引流管最後一孔達靶點。術後6h後血腫腔注射尿激酶，每次5萬U溶於4ml0.9%氯化鈉注射液，夾閉引流管2-4h放開，每日2次，間隔不少於4h，共用尿激酶2-6次。複查頭顱CT，殘餘血腫量＜10ml時拔除引流管。

為提高立體定向手術效果，需注意以下幾點：1、應掌握立體定向手術禁忌證：對於出血量超過60ml，存在腦疝者，選擇開顱術治療；2、選擇距離血腫最大層面中心，最近處穿刺，縮短穿刺距離，減少對腦組織的損傷；3、術中合理控制血腫抽吸量，術後經引流管注入尿激酶，預防再次出血；4、術中嚴格無菌操作程序，降低術後顱內感染。雖立體定向手術可減少術中創傷，但對手術設備有特殊要求、適用於出血量30-60ml的患者、無法在直視下行徹底止血者，臨床應用存在局限性，仍無法完全取代開顱手術。

總之，立體定向置管引流治療高血壓腦出血具有定位準確、微創、損傷小、併發症少、療效好等優點，對腦出血意識狀況分級Ⅰ-Ⅲ級患者效果良好，為腦出血的治療提供了一種可靠方法，值得臨床進一步推廣。