超微細血流成像技術評價肝癌介入治療療效的價值

文章來源：中華肝臟病雜誌, 2017,25(7) : 512-516

作者：劉水清 馬一博 韓宗宏 謝瀟 王草葉 陶源 陳卉 劉艷萍

摘要

目的

探討超微細彩色血管成像(SMI)技術評價肝癌介入治療療效的臨床應用價值。

方法

選取30例肝腫瘤患者共40個病灶，均經肝穿刺病理學證實，在給予肝動脈化療栓塞術（TACE）後1個月，分析彩色多普勒血流成像（CDFI）、SMI及增強CT的影像學差異，並以增強CT作為金標準，比較同一病灶的血供情況。數據採用經過連續性校正的McNemar配對χ2檢驗，以P< 0.05為標準比較CDFI技術與SMI技術顯示瘤體內部與周邊血流信號能力的差異。

結果

30例肝癌患者，原發性肝癌12例（合併肝硬化7例），轉移性肝癌18例；共40個瘤體，單發25例，多發5例（15個病灶）。CDFI與SMI在顯示肝癌介入治療後病灶內部殘留細微血管的能力差異有統計學意義(χ2= 16.961 5，P< 0.01)，SMI顯示病灶內部血流信號的能力與增強CT間差異有統計學意義(χ2= 8.642 9，P< 0.05)，SMI顯示病灶周邊血流信號的能力與增強CT間差異無統計學意義(χ2= 2.285 7，P> 0.05)。CDFI顯示肝癌病灶內部與周邊血流信號的靈敏度與SMI顯示肝癌病灶內部與周邊血流信號的靈敏度分別為29.40%、67.60%和61.80%、82.30%，特異度分別為66.70%、66.70%和83.30%、83.30%，正確指數分別為35.00%、67.50%和65.00%、82.50%。

結論

SMI技術是一種新型的血流成像技術，可檢測到肝癌病灶內部與周邊細微的血流信號，明顯優於CDFI，達到與增強CT相近似的效果，為臨床評估肝癌TACE術後療效提供了一種新的方法。

近年來，肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療肝癌被多數患者選擇，逐漸成為較為廣泛的治療原發性肝癌的非外科手術治療方法[1]。如何準確評判TACE術後的療效，尤其是治療後腫瘤內部及周邊殘留的血供情況，關係到下一步的治療計劃。超微細彩色血流成像(superb microvascular imaging，SMI)技術是一種基於彩色多普勒原理基礎上發展起來的一種高靈敏度、高解析度彩色血流顯示新技術，具有顯示低速血流信息、高的空間解析度、稀少的運動偽像及高幀頻成像的特點，可更敏感地捕捉低速血流，達到與增強CT相媲美的效果。

資料與方法

1．研究對象：

收集2015年12月至2016年5月在本院腫瘤介入科接受TACE術治療的肝癌患者資料。所有患者診斷均符合美國肝病研究學會的肝癌診斷標準[1]；同時簽署知情同意書。排除標準：終末期肝癌、門靜脈主幹被癌栓完全阻塞且側支血管形成少、嚴重的凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全等。納入標準：病灶可用傳統超聲檢測到；有病理學檢查證實為肝癌患者。在獲得患者及家屬口頭及簽署書面知情同意書後，對於首次接受TACE術或接受過TACE術後1個月的患者，根據患者病灶彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）檢查、SMI檢查及增強CT檢查結果再決定進一步治療方案。

2．儀器與方法：

患者超聲檢查採用的儀器為東芝Aplio 400彩色超聲診斷儀，探頭頻率2~5 MHz（購自日本東芝公司）；增強CT為64排螺旋CT（購自美國GE公司）。最終根據患者肝癌病灶的血供情況及患者本人意願綜合判斷是否繼續給予TACE術治療。超聲檢查時受檢者空腹、仰卧位。多發性肝腫瘤以較大或較明顯的腫塊為評估對象。CDFI與SMI檢查由2名從事超聲診斷工作有5年以上工作經驗的主治醫師操作完成。以劍突下橫、縱切面、右肋下斜面和右肋間切面為肝臟的常規切面。調節機器使得病灶內部的血流顯示最清晰，同時沒有偽彩影出現為最佳。囑患者屏住呼吸3~5 min，先使用CDFI觀察病灶內部與周邊組織的血供情況；在同一切面切換到SMI模式，觀察病灶血供，將圖片存儲於硬碟備後續分析。CDFI與SMI顯示病灶內部的點狀或條狀血流信號定義為有血供。之後給予增強CT檢查判斷病灶血供情況。增強CT由兩名副高職稱的醫師同時獨立閱片，對結果有爭議時，共同討論確定結果。

3．統計學方法：

本研究為自身配對設計的前瞻性研究，超聲診斷醫師與CT診斷醫師在給出診斷結果前均不知對方的診斷結果，對數據採用經過連續性校正的McNemar配對χ2檢驗，用SPSS17.0軟體進行統計學分析，以P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

1．一般情況：

共收集30例肝癌患者40個病灶(表1)，均經肝癌病灶局部穿刺活組織檢查或手術標本病理學檢查證實。其中男性25例，女性5例，年齡37~77（58.0±12.8）歲；原發性肝癌12例（合併肝硬化7例），轉移性肝癌18例；單發25例，多發5例（15個病灶）。病灶大小（2.9±1.8）cm；肝左葉9個病灶，肝右葉28個病灶，左右葉交界處3個病灶。增強CT檢查顯示34個病灶有增強，均符合進一步介入治療指征，其中一患者自動要求放棄治療。SMI檢查顯示病灶周邊、內部有血流信號的病灶表現為滋養血管從肝動脈或門靜脈發出後，粗細不一，走形扭曲，沿瘤周走行或伸入病灶內部扭曲走形（圖1）。

圖1同一肝左葉肝細胞肝癌病灶的CDFI、SMI及增強CT表現

2．CDFI與SMI兩種方法比較：

以增強CT為對照，顯示34個病灶有增強。按照病灶內部與周邊血供情況分組，比較同一病灶分別使用CDFI、SMI兩種技術評估病灶血供情況。如表2所示，CDFI與SMI兩種方法顯示肝癌病灶內部殘留細微血管能力的差異有統計學意義。但是該兩種方法在顯示肝癌病灶周邊血流情況方面的差異無統計學意義。與增強CT比較，SMI顯示能力差異有統計學意義。以增強CT為對照，CDFI與SMI兩種方法診斷肝癌病灶介入治療後內部殘留血流信號的診斷效能比較見表3，圖2。

圖2CDFI與SMI兩者判斷效能的曲線下面積比較

3．按病灶直徑分組比較CDFI、SMI：

按病灶直徑2.0 cm為界，分為兩組。對於直徑< 2.0 cm的病灶SMI可以清晰顯示病灶內部的血流信號，但CDFI提示無血供；對於直徑> 2.0 cm的病灶，CDFI與SMI技術均較好地提示病灶內部殘留的細微血管（圖3）。CDFI、SMI顯示病灶內部殘留血供的診斷效能比較見表4，表5。

圖3同一肝右葉肝細胞肝癌病灶CDFI、SMI、CT的表現

討論

TACE作為大多數不可切除HCC的首選治療方法，臨床應用廣泛[2]。但術後殘癌及複發成為困擾其臨床應用的難題[3]；故尋找快速、高效、不良反應小的評估肝癌TACE術後療效的方法，已成為臨床工作中的熱點。

眾所周知，腫瘤病灶的新生血管是腫瘤生長和轉移的前提和基礎[4]；新生血管以芽生或非芽生的方式向病灶內部與周邊生長[5]。周巧蘭等[6]報道腫瘤周邊新生血管多與炎症反應有關。而能提示腫瘤惡性程度的新生血管常發生於病灶內部[5，6]。目前，臨床上評估肝癌TACE術後療效主要依靠增強CT或核磁共振成像。其他方法也各有優勢，但總存在各種不足[7]。如數字減影技術（digital subtraction angiography，DSA）可清晰顯示病灶內部的新生腫瘤血管的特點，這是DSA診斷肝癌的依據，但DSA為有創檢查，對於分化好的小肝癌無法清晰顯影[8]；並且有放射性，不適於短期內作為TACE術後評估療效的方法。近年興起的超聲造影是判斷肝腫瘤病灶微循環灌注最敏感和客觀的工具[9]；能清楚顯示肝腫瘤滋養血管的分布狀況[10]。有研究結果表明，超聲造影評估肝癌TACE術後的療效在某些方面可以達到與增強CT相同的效果[11]；而對於肝右葉發生嚴重萎縮和配合呼吸能力差的患者，常因第一肝門及肝靜脈顯示不清而無法獲取最佳造影圖像[12]。傳統CDFI技術是臨床常用的簡便、經濟的評估病灶血供情況的檢查手段，僅能顯示管徑> 0.2 mm、流速相對較高的血流信號[13]；但在消除組織運動偽影的同時將病灶本身帶有大量臨床信息的細微血流信號也一併濾除[14]；因此，在顯示微細血管方面的靈敏度不高。本研究採用的SMI成像技術是一種新型血流成像技術，可以顯示管徑< 0.2 mm的低速細微血流[15]。

本研究中，SMI技術與CDFI技術在顯示肝癌病灶介入治療後殘留血供的能力方面差異有統計學意義，與其他報道結果相似[16]。尤其是曲線下面積，由0.647上升至0.809，靈敏度亦從29.4%升至61.8%，將CDFI技術因為靈敏度不高導致漏診的70.6%降至39.2%。SMI技術在保持特異度不變的基礎上，明顯提高了靈敏度、準確度與陰性預測值，提高了臨床工作中對於肝癌病灶介入治療後活性狀態判斷的信心。

同時，SMI技術還有助於判斷超聲診斷中較小病灶的活性狀態。有報道稱腫塊越大，血供越豐富，干擾病灶血流信號顯示的因素越少[3]；本研究中直徑≥2.0 cm的病灶，SMI技術的優勢不明顯。但對於直徑< 2.0 cm的病灶，影響血流信號顯示的因素增多，比如病灶位置及呼吸運動等，需調節好儀器的參數並得到患者的配合才能得到相對可靠的檢查結果。但臨床工作中，患者的狀態千差萬別，依從性並不高，導致位置較深及位於左葉的一些肝癌病灶在採用CDFI技術評估TACE術後療效時，存在大量假陽性與假陰性，無法真實反應肝癌病灶TACE術後的血供狀態。本研究以瘤體最大徑2.0 cm為界，結果顯示直徑< 2.0 cm的病灶，SMI技術通過提取微血管與正常低速運動組織的差異，減少了組織運動雜波的影響，靈敏度及準確率均提高了近30%。

但本研究還存在各種局限性：（1）本研究為單中心的研究，且樣本量較少，統計分析時CDFI技術與增強CT沒有統計學意義，但根據臨床經驗可知，CDFI的靈敏度無法達到與增強CT相同的效果，這種差異應該與本研究的樣本量較少有關；（2）本研究的患者在選入研究組前並非處於盲態；（3）增強CT雖然客觀反應了肝癌病灶TACE術後的壞死情況，但不能實時反映肝癌TACE術後病灶殘留血管的超早期的血供狀態，而超聲造影卻可以克服這個缺陷。因此，本研究下一步的計劃是進一步擴大樣本量，在與超聲造影結合的基礎上，與相應的臨床指標結合評估肝癌介入治療前與介入治療後的血供情況，以此判斷患者的遠期生存率。

參考文獻（略）

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