牙痛來看急診科，小題大做？
作者：長青樹
導讀
牙痛是口腔科最常見的癥狀，大多數由牙齦炎、牙周炎、齲齒（蛀牙）或折裂牙而導致牙髓（牙神經）感染所引起。但其他系統疾病有時候也會引起牙痛，不知道大家在臨床上有沒有遇到過。
如果你有幸遇到，哪怕是1例，一定都會印象深刻。下面是我兩年前輪轉急診科遇到的一個病例，至今仍然記得非常清楚。
牙痛來看急診科？
來急診科就診的患者各式各樣，這裡永遠都是忙忙碌碌的樣子，那麼，牙痛也來看急診科嗎？就有這樣一例患者出現在了我們醫院的急診科。這名女性患者，64歲，因牙痛3天就診。患者3天前無明顯誘因出現牙痛，每次持續時間長約10～30分鐘，近3天反覆發作10餘次，發作時偶感胸悶，無明顯出汗、胸痛，無心悸、氣促，無發熱、寒戰，無噁心、嘔吐，無腹痛、腹脹，於當地診所輸液抗炎治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯緩解，今晚飽餐後患者牙痛加重，為求診治，遂來我院急診。
T:36.70C R:18次/分 P:82次/分 BP:120/70mmHg；急性痛苦面容，查體合作，神志清楚；頸軟，無抵抗；淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕啰音；心率82次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。看到這裡，有人會覺得牙痛患者來急診科就診是不是小題大做！
「牙痛」也可能是急症！
當時急診科患者挺多，我剛處理完一個上呼吸道感染的病例，看到這名患者由家屬攙扶入院，表情非常痛苦，於是立刻走過去詳細詢問病史，問完後讓她平躺在治療床上給她查體，但都沒有發現心肺腹部有什麼異常體征，而且口腔並未見明顯牙齦炎、齲齒等情況，於是我立馬請示上級醫師。我的上級醫師瞥了一眼這名患者，看到她從床上爬起來時表情非常痛苦，而且牙疼能疼到這個程度，顯然也不是簡單的牙痛，再次了解患者的基本情況，尤其是患者自訴既往「冠心病、高血壓病「病史，此次牙痛發作時，偶感胸悶，無胸痛、心悸，無大汗淋漓，上級醫師建議先做個心電圖看看。
果然不出所料，心電圖提示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段上斜型抬高0.1-0.2mV，診斷急性下壁心肌梗死，立刻予以心電監護、吸氧、血氧飽和度監測，避光靜脈滴注硝酸甘油,請心內科急會診，急抽血查肌鈣蛋白。
心內科會診建議收入心內科住院治療，住院後患者癥狀一直未緩解，急診冠脈造影，顯示：左側迴旋支閉塞，予以冠脈支架置入術，術後予以擴冠、抗凝、改善循環等對症治療，患者癥狀緩解，出院。
說一說急性心梗的非典型癥狀
急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是臨床上常見的危急重症之一, 常以胸痛為首發癥狀, 部位多發生在胸骨體中段或上段之後,常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指或至頸、咽或下頜部等部位。典型的急性心肌梗死根據癥狀、體征和心電圖表現診斷並不困難,及時予以擴冠、溶栓或介入等治療,可以有效挽救患者的生命。但是臨床上大約有20％～30％的患者癥狀不典型，首發癥狀表現為胸外非典型部位，例如臨床上就有以腹痛等為首發癥狀的急性心肌梗死的病例報道。而這些不典型部位的心肌梗死更容易漏診、誤診, 最終可能耽誤病情導致患者死亡，因此應引起廣大臨床醫生的注意和警惕。
本文就講述了以牙痛為主訴，無明顯胸痛，癥狀極不典型的真實病例，這給診斷帶來了一定的困難，但也最終確診了急性心肌梗死。本病例有一些與心肌梗死相似的臨床特點，比如說病例中的患者牙痛為陣發性，持續10～30分鐘；飽餐後癥狀加重等。因此也是有跡可循的，最終診斷可謂意料之外卻也在情理之中。另外臨床上常見的不典型心肌梗死的10大部位如下：（1）心前區+胸骨後；（2）前胸+左肩+左腋下+左上肢痛；（3）胸骨後+頸部痛；（4）後背痛；（5）上腹部疼痛；（6）頸部+咽喉痛；（7）下頜痛、牙痛；（8）偏頭疼；（9）左下肢、左腹股溝處痛；（10）無痛性心梗（輕微胸悶、心悸伴急性心衰）。
急性心肌梗死之所以累及上述部位可能機製為：心肌梗死時心肌缺血，心肌內積聚過多的代謝產物,如乳酸、丙酮酸等,刺激心臟自主神經感覺傳入纖維，導致軀體感覺神經元興奮加強，引起軀體不同部位牽涉痛，比如：頸、上肢、肩背部痛多由頸、胸神經節興奮傳至大腦產生痛覺；下肢痛可能因神經興奮經脊髓傳導產生擴散性疼痛引起；下頜痛、牙痛、咽痛可能是大腦皮層產生的痛覺經中樞神經傳導引起擴散性疼痛；腹痛等胃腸道癥狀可能是下壁心梗時壞死心肌刺激迷走神經可引起胃腸道癥狀等。所有臨床上碰到這些不典型的癥狀更應引起廣大臨床醫生的注意，特別是上述癥狀在飽餐後、勞累、情緒激動、受涼等情況下加重時更應想到急性心肌梗死的可能。
牙痛不是病，痛起來要人命。兩年過去了，現在回想這個病例，都讓我後怕，同時感覺自己很幸運能遇到這樣的病例，這個病例時刻警醒著我：有時候不能只關注「表面現象」，避免「頭痛醫頭，腳痛醫腳」，某一個系統的癥狀一定不能局限於該系統疾病，需要開闊自己的臨床思維，給患者一個正確的診斷,儘可能減少臨床誤診。
參考文獻：
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