室內可見的黴菌和黴菌與新發兒童哮喘發病率之間的關係
本文譯自Caroline Shorter, Julian Crane, Nevil Pierse, Phillipa Barnes, Janice Kang, Kristin Wickens, Jeroen Douwes, Thorsten Stanley, Martin T?ubel, Anne Hyv?rinen, Philippa Howden-Chapman, the Wellington Region General Practitioner Research Network；Indoor visible mold and mold odor are associated with new-onset childhood wheeze in a dose-dependent manner；Volume 28, Issue 1；January 2018；Pages 6–15；http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ina.12413/full
背景&目的
哮喘是一種常見的慢性非傳染性疾病，影響了全球3億人口，每年造成約25萬人死亡[1]。在一些國際報告和薈萃分析中發現，室內濕度和可見黴菌與呼吸道健康狀況不佳有密切關係，包括哮喘癥狀惡化[2-5]。
紐西蘭是研究哮喘疾病與室內環境之間的關聯的理想地點，主要原因是其兒童哮喘發病率高達25％，且低質量住房的隔熱性差[12]，相關黴菌出現率高[13]。
在這項研究中，我們調查了父母，研究員和獨立的建築評估員分別關於濕度，黴菌和水漬，溫度和濕度，以及靜電除塵布（EDCs, electrostatic dust cloths）收集的真菌和細菌的實時熒光定量核酸擴增檢測系統(qPCR, Real-time Quantitative PCR Detecting System)水平和兒童中新發哮喘所做的報告之間的關係。
本文結論如下：
1. 研究發現，可見黴菌、黴菌氣味，室內泄露與兒童新發哮喘之間存在密切聯繫。可見黴菌和黴菌氣味與新發哮喘以劑量依賴性相關，在最嚴重的黴菌氣味和黴菌水平的情況下，相比於無黴菌氣味或無黴菌的情況，發病幾率將增加13-14倍。
2. qPCR微生物水平、溫度和濕度的客觀測量結果與新發哮喘無關，因此濕度和黴菌狀況與兒童哮喘間的相關關係仍有待闡明。
本文採用的測試方法如下：
(1) 研究設計
對150例新發哮喘患兒和300例對照兒童進行了配對病例對照研究，並採取了一系列室內濕度測量。
(2) 研究人群
2010年6月至2012年7月在紐西蘭惠靈頓通過全科醫生（GPs），醫療機構海報中的父母轉診，或通過電子方式搜索GP記錄，確定患有新發哮喘的患兒。納入標準為，在過去12個月中首次哮喘的12至84個月大的兒童，並由醫生規定吸入至少一次支氣管擴張劑用於治療。從GP電子記錄中也鑒定了匹配的對照兒童，並根據沒有任何哮喘癥狀以及從未接受過支氣管擴張劑的既往病史或父母報告進行篩選。
每名符合資格的哮喘病兒童與兩名與該兒童年齡相似（±6個月）且性別和居住地區相同（至最近的市議會）的合格對照兒童配對。研究要求兒童在哮喘發作之前至少6個月在目前的家中居住，或者為了控制兒童（受外界影響），應至少在入學前的六個月。 對於住在一個以上家庭的兒童，評估他們大部分時間所在的房屋。
三分之一的人接近同意參加研究（圖1）。 通過GP記錄搜索或自我轉診確定的311例潛在病例中，155例符合我們的入選標準，入組了150例完成研究。 從GP記錄中確定有391名潛在對照兒童; 其中305人符合條件，並有300人完成了研究，總體保留率為98％（圖1）。 父母被告知，這項研究是為了評估與新發哮喘有關的住房條件，但並沒有特別說明這是一項調查黴菌和潮濕的研究。
(3)研究評估
研究人員在秋季和春季訪問了每個家庭，對照兒童在匹配的病例孩子的±2周內訪問，以減少季節差異的影響。 經過真菌學培訓的研究人員在兒童卧室的七個地點（卧室牆壁，天花板，地板，窗戶，窗帘，床上用品和衣櫃區域）評估凝結，可見的水漬/泄漏，黴菌氣味和可見的黴菌。 我們開發了一個黴菌的標尺（0-3），它將每個區域的可見黴菌分類為：無，小，中或大/使用展板（圖2）。卧室中的黴菌也被分為0-3等級，輕度，中度和重度。 為了降低黴菌氣味檢測的主觀性，研究人員和建築評估師都使用收集在瓊脂平板上的真菌空氣樣品（包括主要是枝孢菌和青黴菌，但也含有交鏈孢霉，麴黴菌和青黴菌）鑒定黴菌氣味。 將這些混合平板在密封的塑料袋內孵育30天，並且評估家庭的研究人員同意存在潮濕的霉味。 在家中，研究人員被要求主觀地評估是否有黴菌味，輕度，中度或嚴重強度。
圖2.黴菌分類：無，小，中或大/使用展板（自上而下）
(4)父母評估
黴菌的嚴重程度也用於父母的自我評價過程（圖2），進而評估兒童卧室黴菌的存在/不存在和大小，以及在家中的其他房間黴菌。 家長/照顧者被問及孩子的健康和家庭特徵，包括水分損害/泄漏，冷凝，霉味，家庭吸煙，供暖和通風習慣。 其他問題被問及潛在的混雜因素：年齡，過敏和哮喘家族史，妊娠，種族，床位分享和收入。
(5)黴菌評分
研究人員和父母的黴菌觀察和兒童卧室黴菌的嚴重程度分別在每個孩子的卧室的七個地點進行匯總，給出研究員和父母的黴菌評分，最低分數為0（無黴菌），最高分數為21（ 所有七個地點有廣泛的黴菌分布）。
(6)房內檢查
在研究人員第二次訪問的一個月內，由一名訓練有素的建築檢查員進行了獨立的建築評估。這涉及健康住房指數調查的一個版本，調查擴大到包括在房子里的房間檢查水漬的證據，可見黴菌的存在和大小，屋頂椽條的水分含量。
(7)溫度和濕度評估
使用i-button數據記錄器（DS1923-F5; Maxim Integrated TM，San Jose，CA，USA），在4周的時間內每10分鐘記錄一次溫度和濕度。 在可能的情況下，建築檢查員還使用protimeter mini（GE Sensing，EMEA，Billerica，MA，USA）在屋頂兩個椽條間反覆測量濕度。
(8)黴菌的qPCR 和靜電除塵布的評估
在研究的300名兒童（包括每個病例和一名隨機匹配的對照受試者）的卧室中放置靜電除塵布（Pledge Dust＆Allergen Grab，其長29.8cm×15cm; SC Johnson，Racine，WI，USA） 使用附著在卧室牆上的擱板（1.5米高度±0.2米），並放置4周。 將布（n = 299,1損壞和未分析）冷凍儲存直至分析，然後如前所述進行提取。
(9)特應性敏化
使用標準方案，使用針對一組空氣過敏原的皮膚點刺試驗來評估特應性敏化[6]。該小組包括三種常見的環境過敏原：屋塵蟎，貓，草花粉混合物; 和四種真菌過敏原（Alternaria alternata，Aspergillus mix，Penicillium mix，Cladosporium mix）。
(10)統計分析
對建築檢查員進行的四次屋頂椽條濕度測量進行平均。 計算每個卧室的溫度（°C）和相對濕度（％）的平均值。 黴菌評分與平均溫度，濕度，露點和絕對濕度測量值之間的關聯使用廣義線性擬泊松模型來評估，以給出平均值的比率。 使用對數轉換的qPCR微生物靜態布數據，使用Pearson相關性檢驗評估與黴菌評分的相關性，並使用Wilcoxon的標示等級檢驗評估是否存在水漬。檢查人員觀察到的水漬的存在計算了兒童最常用或經常使用的區域：兒童的卧室，家庭衛生間，廚房，起居室和走廊。其他區域，如空閑卧室，父母的卧室和洗衣房被排除在主要分析之外。
使用條件邏輯回歸模型分析哮喘與黴菌和潮濕觀察之間的關聯，並表示為優勢比和95％置信區間。統計分析使用R 3.2.2（www.R-project.org）進行[7]。
結果分析
哮喘的兒童更可能有哮喘和過敏性疾病的家族史，屬於毛利族，並且比對照兒童的胎齡更低（表1）。 相比於非哮喘兒童，哮喘患兒的母親吸煙率更高。
新發哮喘的兒童的家庭和卧室中經常報告可見的黴菌和潮濕（表2）。發現可見黴菌，霉味，冷凝和泄漏/水漬的比值比顯著提高（表2，模型1未調整）。
新發哮喘的可能性與用於評估的兒童卧室中可見的黴菌和黴菌氣味的嚴重程度等級的相關性最強。如圖3所示，增加一個單位的黴菌評分相當於哮喘發病率增加1.46倍。 因此，與黴菌評分為0的兒童相比，黴菌評分為7的卧室中的兒童具有14.1倍的哮喘發病率。對於二分變數，家中居住區的父母發現的黴菌或冷凝與新發哮喘的最大可能性相關（表2，模型2，比值比為5.0-5.5）。
兒童卧室的大部分可見黴菌是在窗戶上或窗戶周圍檢測到的（研究人員報告在卧室中有42％存在卧室，研究人員報告在卧室中有57％存在），其次是窗帘（16％，23％），牆壁（ 10％，5％），天花板（4％，5％），在床上用品，衣櫃和其他區域中觀察到較少（小於5%的卧室）。
觀察者在報告濕度和黴菌時發現有差異;父母和研究人員比建築檢查員更頻繁地發現可見黴菌（表2）。研究人員和父母的兒童卧室黴菌評分是中度相關的，r = 0.48，研究人員和建築檢查員的觀察r = 0.43。但是，關於卧室黴菌和父母黴菌評分的建築檢查報告只是弱相關，r = 0.29，這可能是由於觀察時間的差異或哮喘兒童父母潛在的過度報告。在兒童卧室黴菌的檢查員報告與新發哮喘的風險沒有顯著關聯。然而，當檢查員對黴菌的觀察結合在孩子的卧室，客廳和浴室之間時，為了給檢查員一個二分變數確定房子內可見的黴菌存在，這與新發哮喘的風險相關（表2，模型2，比值比1.73）。當分析擴大到包括在家中其他不常出現的區域（例如洗衣房和備用卧室）觀察到的黴菌時，這種關係就消失了。建築檢查員識別的泄漏/水漬之間的關係也是這種情況。
除枝孢外，其他因素都與建築檢查員測量黴菌面積的平方米、研究人員和父母的黴菌評分顯著正相關。研究因素與研究員給出的黴菌評分的相關性最強[8]。由靜電除塵布測定的黴菌和細菌的qPCR水平與新發哮喘無關（表2）。
在哮喘的兒童和非哮喘兒童家庭之間沒有觀察到平均卧室溫度，相對濕度或屋頂椽條水分水平的差異（表2）。在露點或絕對濕度與新發哮喘狀態之間未觀察到顯著的效果（數據未顯示）。濕度和黴菌的一些觀測數據與測量的平均溫度，平均相對濕度，平均絕對濕度和平均露點相關（表3）。最顯著和最強的相關性是平均相對濕度，除了與黴菌氣味和凝結相關之外，絕對濕度和露點有較弱的相關性（表3）。
與對照兒童相比，哮喘兒童更易發生特應性反應（表1），44％的哮喘兒童和21.4％的對照兒童對一種或多種環境過敏原作出反應; 然而，只有2名兒童對所測試的真菌變應原敏感。 無論是哮喘患兒，非哮喘的患兒，還是兩組兒童混合的時候，特應性水平與任何潮濕和黴菌觀察（P> 0.05）均無關。當研究者給出的黴菌評分與新發哮喘之間的關聯按特應性進行分層時，相關性主要在特應性反應的1.33（1.08-1.64）和非特應性反應的1.23（1.07-1.42）保持不變。
討論
研究發現，可見黴菌、黴菌的氣味和泄漏與兒童新發哮喘之間存在密切聯繫。潮濕和黴菌水平升高與新發哮喘風險升高有關。黴菌評分與新發哮喘存在劑量關係。室內氣候（平均溫度，相對濕度，絕對濕度，露點或建築物水分含量）與新發哮喘之間沒有發現相關性，這說明黴菌本身可能是新發哮喘的重要介質。
本文研究結果與其他事件病例對照研究的結果一致[9]：黴菌和水漬與新發哮喘有關，以及室內濕化和黴菌與哮喘相關的綜合分析，具有相似的比值比[10,11]。這解決了在多大程度上能通過改善住房條件來緩解兒童哮喘的問題，即通過補救措施能在多大程度上可以預防哮喘。本文也證實了先前的發現[9]：即家中水漬和可見黴菌的位置是十分重要的，其出現兒童佔據的空間（如卧室）時，與兒童哮喘風險的相關性更大。
參考文獻
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文字：王怡康
排版：王怡康
指導老師：王飛飛
華中科技大學建築環境與能源應用工程系出品
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