朱正飛：提高Ⅲ期不可切除非小細胞肺癌治療的療效——2017年研究進展

最新 01-21

目前Ⅲ期不可切除非小細胞肺癌（NSCLC）的總體策略為：化放療同步治療，不支持誘導和/或鞏固化療。同步化療方案是鉑類為基礎的聯合化療。順鉑可能優於卡鉑，EP方案可能優於紫杉醇卡鉑每周方案；在放療方面，無需進行選擇性淋巴結預防照射，同步化放療時放療的標準劑量為60Gy/30次。

根據復旦大學附屬腫瘤醫院放療科朱正飛教授在「2017世界肺癌大會中國區會後會」的報告，本文對2017年Ⅲ期不可切除非小細胞肺癌的治療進展予以盤點。

一、放療

光子放療

通過增加放療劑量強度來提高療效的研究仍在不斷進行，但如RTOG 0617中那種簡單粗暴的加量方式基本不可用。新的增加放療劑量強度方式體現在於：功能影像引導下的區域加量；採用非常規劑量分割方式；在正常組織耐受劑量許可下的個體化加量。

2017年JAMA Oncol發表的一項基於功能影像引導下的自適應放射治療的研究發現，採用放療程中FDG-PET的顯像進行靶區再確定的自適應性個體化劑量加量的方法為無法手術的II-III期NSCLC患者提供了良好的局部腫瘤控制手段（JAMA Oncol. 2017;3(10):1358-1365）。在這項研究中，放療劑量給予的特點是：根據FDG PET-CT代謝的改變適應性進行放療加量，非常規劑量分割（加速大分割放療），根據正常組織耐受量個體化劑量給予。美國正在開展RTOG 1106隨機研究來對這項研究發現予以驗證。

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RTEP5研究是一項基於乏氧顯像劑-PET引導下的放療劑量遞增研究。根據2017年J Nucl Med報道的這項前瞻性II期研究結果，在正常組織的耐受範圍內，應用18F-FMISO乏氧顯像指導NSCLC的放療靶區勾畫，有助於給更小的靶區提供更大的放療劑量（J Nucl Med 2017;58:1045-53），但臨床結果並不盡如人意。

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粒子放療

2017年JAMA Oncol報道了來自美國MD安德森癌症中心張玉蛟教授主持的一項採用三維質子放療（3DPT）治療局部晚期NSCLC的單臂前瞻性II期臨床研究的長期隨訪結果，提示：與光子治療的歷史數據相比，聯合化療和質子束療法（PBT）用於不可切除NSCLC具有相似的臨床療效和毒性反應（JAMA Oncol. 2017;3(8):e172032.）。這與美國MD安德森癌症中心放療科廖仲星教授在2016 ASCO會議上報道的，目前已在線發表在JCO雜誌上的比較IMRT和3DPT之間第一個隨機對照臨床研究的結果相似。這項研究顯示當IMRT和3DPT計劃同時滿足患者的計劃限量時，兩類治療方法的3級以上肺損傷或局部治療失敗無差異。3DPT的研究結果並不優於光子的IMRT治療，期待新一代質子放療技術，調強質子放療（IMPT）應用的結果。

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二、藥物治療

TKI聯合胸部放療的優勢目前證據不足，合適的聯合方式更值得探索

對於攜帶 EGFR 突變的不可切除 III 期 NSCLC 患者，RECEL研究提示厄洛替尼同步放療相比當前標準治療方案（同步放化療）顯著延長患者的PFS（27.86 vs 6.41個月;P

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免疫聯合結果令人震撼，如何選擇合適人群需要進一步探討

2017年ESMO年會報道了一項重要的PACIFIC研究，對於局部晚期不可切除的Ⅲ期NSCLC患者，在接受了標準的含鉑方案同步放化療後，使用程序性死亡受體配體-1（PD-L1）單抗durvalumab維持治療，使患者的PFS期延長了11.2個月（durvalumab組16.8個月 vs 安慰劑組5.6個月）。2017 WCLC進一步報道了PACIFIC研究中的患者報告結局，研究結果顯示，durvalumab治療的患者癥狀、功能或與健康相關的生活質量沒有惡化，與安慰劑組的患者相似。PACIFIC研究開拓了免疫療法在肺癌新的治療領域的應用，即III期放化療後不可切除患者的鞏固治療。這項研究已經改變了臨床實踐，在2017年V9版NSCLC NCCN指南中，durvalumab成為NSCLC根治性放化療後的治療選擇之一（推薦等級2A）。